2
EXE RANK
heramx22
Fexe Kullanıcısı
Puanları
0
Çözümler
0
- Katılım
- 20 Ocak 2009
- Mesajlar
- 2,798
- Tepkime puanı
- 0
- Puanları
- 0
- Yaş
- 36
Doktorlar ve aile hekimliği
Aile Hekimliği uygulaması Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 15 Eylül 2005 tarihinde pilot il olarak Düzce’de başlatıldı. 2010 yılı sonu itibariyle tüm Türkiye’de uygulanmaya başlayan Aile Hekimliği Sistemi, 2010 yılı Kasım ayı itibariyle de İstanbul’da devreye girdi. Sistem birçok soru işaretini de beraberinde getirdi.
Ayşenur Asuman UĞUR
Türkiye’nin sağlık ocaklarına dayalı olarak örgütlenen özgün birinci basamak sağlık hizmeti modeli, Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde ülke çapında yaygınlaştırdığı aile hekimliği sistemiyle dağıtılıp yok ediliyor. Bu gelişmelerle birlikte, sağlık hizmetlerine egemen kılınmaya çalışılan yaklaşımların “sağlık değil hastalık, insan değil hasta, hastane değil işletme, hizmet değil kâr” olarak görüldüğünü ifade eden karşıt fikirlerin ortaya çıkması, sistemle ilgili endişelerin yaygınlaşmasına yol açıyor.
Aile hekimliği uygulaması Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 15 Eylül 2005 tarihinde pilot il olarak Düzce’de başlatıldı. Pilot uygulamaya temel olan kanun 9 Aralık 2004 tarihinde yayınlanmıştı. 2010 yılı sonu itibariyle tüm Türkiye’de uygulanmaya başlayan Aile Hekimliği Sistemi 2010 yılı Kasım ayı itibariyle de İstanbul’da devreye girdi. Aşamalarla uygulanmaya başlayan sistem birçok soru işaretini de beraberinde getirdi. Kimi çevrelerce eleştirilen, kimi çevrelerce onaylanan ve ilerleyen zamanlarda daha iyi işleyeceği savunulan bu sistem hakkında sağlık çalışanları çeşitli platformlarda görüşlerini dile getirdi ve getirmeye de devam ediyor. Türkiye’de aile hekimliği uygulamasının temelini oluşturan sistemsel yaklaşımın ve uygulamada görülen sorunların hekimler tarafından nasıl ele alındığına geçmeden önce, dünya genelindeki duruma bir göz atalım.
Yirminci yüzyıl başlarında enfeksiyon hastalıklarının kontrolü, hastalıkların yapısındaki değişiklikler ve ölüm nedenlerinin farklılaşması, uzmanlaşma eğiliminin artması, davranış bilimlerinin gelişmesiyle hastalıkların oluşumunda sosyal ve psikolojik faktörlerin de etkili olduğunun anlaşılması, hastanede kalmanın yüksek maliyetlere neden olması aile hekimliğini gündeme getirdi. Başta İngiltere, Almanya gibi batı Avrupa ülkeleri ile Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve Japonya gibi gelişmiş ülkeler ve bazı gelişmekte olan ülkeler birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu için aile hekimleri yetiştirmeye başladı. Kapsamlı ve kişisel hizmet verebilecek aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşmasıysa 1950’lerde başladı. İngiltere’de genel pratisyenliği geliştirmek, standartlarını yükseltmek ve genel pratisyenlerin sesi olmak amacıyla 1952 yılında College of General Practitioners (Genel Pratisyenler Koleji’nin) kurulması aile hekimliği alanında atılan en önemli adımlardan biri kabul edildi. Aile Hekimliği / Genel Aile Pratisyenlik adlarıyla anılan, mezuniyet sonrası ortalama 3 yıllık eğitimi gerektiren birinci basamak uzmanlığı bu şekilde gelişti. Bugünse dünyanın birçok ülkesinde farklı finansman modelleriyle birlikte uygulanıyor. 1978 yılında Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda; Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), Kanada Ontario’da “Tıp Pratiğini ve Eğitimini İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” ismiyle düzenlenen ortak konferansta yayınlanan konferans dokümanı daha sonra Dünya Sağlık Kongresi ve WONCA Dünya Kongresi tarafından da ayrı ayrı kabul edildi. WHO ve WONCA temsilcilerinin ortak imzaları ile yayınlanan giriş bölümünde şu sözlere yer verildi:
“Kapsamlı, sürekli, koordine edilen ve kişiye özel bir sağlık hizmeti verilmesinin sağlanmasında özellikle aile hekimleri çok önemli bir konuma sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetinin diğer çalışanları yanında onların rolü, sağlık alanında kaynakların optimal biçimde değerlendirilebilmesi için çok önemli görülmektedir. Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu geliştirmeleri durumunda, geleceğin sağlık sistemleri içinde rolleri daha da belirgin olacaktır.”
Konferans dokümanının özet bölümündeyse şu ifade yer aldı:
“İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık hizmet sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile hekimi sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, maliyet etkinliğine ve adilliğe ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için aile hekimi, hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü (WONCA) tarihi bir işbirliği içinde olmalıdır. Aynı dokümandaki “Toplumun Gereksinimlerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitim Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler” bölümünde şu ana maddeler yer aldı:
Aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmalı ve çalışmalı, aile hekimliği uzmanlık disiplini her tıp fakültesinde öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalı, her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi olarak verilmelidir.
Aile hekimliğinin çeşitli Avrupa ülkeleri ile dünyanın diğer ülkelerinde minimum 3 yıl olmak üzere uzmanlık eğitim süreleri değişiyor. Türkiye’de ilk defa 1980’li yıllarda gündeme gelmeye başlayan aile hekimliği, 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ilk aile hekimliği anabilim dalının kurulmasıyla bilimsel bir tıp disiplini olarak kabul ediliyor. Aile hekimliği uzmanlık eğitimine ise 1985 yılında Sağlık Bakanlığı ve SSK’ ya bağlı eğitim hastanelerinde başlanıyor. 1990 yılındaysa Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) kuruluyor. 1992 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisinde aile hekimliği anabilim dalı kurulmasının ardından 1993 yılında Yüksek Öğretim Kurumu 12547 sayılı kararı ile tıp fakültelerinde aile hekimliği anabilim dallarının kurulması uygun bulunuyor. 1996 yılında da Avrupa Topluluğu aile hekimliği eğitim süresini iki yıldan üç yıla çıkarıyor ve iki aile hekimliği uzmanı Türkiye’nin ilk aile hekimliği doçentleri olarak görev alıyorlar. 2006 yılı itibariyle Türkiye’de Aile Hekimliği Anabilim Dalı kurulmuş olan 36 tıp fakültesi bulunuyor. Aile Hekimliği Anabilim Dalının kurulmuş olduğu tıp fakültelerinin de sadece on beşinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi veriliyor. Sağlık Bakanlığı’nın çıkarmış olduğu “Aile Hekimliği Türkiye Modeli” adlı kitapçıkta aile hekimliği şu şekilde tanımlanıyor:
“Aile hekimliği sistemi hizmeti sunumu kadar hastalara yol göstericilik ve çeşitli hizmet sunucuları arasında koordinasyon ve rehberlik sağlayan yüksek maliyetli ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini etkin ve verimli kullanılmasını sağlayan ve birçok ülkede başarılı olmuş yegane sistemdir.”
Bakanlığın bu görüş doğrultusunda aile hekimliği uygulamalarına hız kazandırmasıyla birlikte, aile hekimliği uzmanlık eğitimi alan hekimlerin yanı sıra çok sayıda pratisyen hekim de kısa zamanlı eğitimlerden geçirilerek son bir kaç yıl içinde sisteme dahil edildi.
2002 yılından bu yana “sağlıkta reform” mantığıyla hareket eden, dönüşüm programı kapsamında gerçekten temel değişimleri gündeme getirip uygulayan Sağlık Bakanlığı aile hekimliğiyle ilgili tabloyu böyle ortaya koyar ve olması gereken en iyi modeli “keşfetmiş” olmanın rahatlığı içindeyken sağlık çalışanları, hekimler bu konuda neler düşünüyor?
Hekimler cephesinde aile hekimliği sistemi ve uygulamalarına dair görüşler sıklıkla dile getiriliyor. Sistemi savunanlar, savunduğu halde aksayan yanları olduğunu düşünenler olduğu gibi “sağlık hizmetlerinin alınır-satılır bir meta” haline dönüştürüldüğünü öne sürerek sisteme karşı çıkanlar da var. Ancak farklı görüşlere karşın “sistemin sorunlu olduğu” ifadesi her kesimde yaygın olarak dile getiriliyor. Aile hekimi olarak hizmet sunan hekimlerin eğitimleri, ücretlendirilmeleri, çalışma koşulları ve ortamı, hastaya ayırılan zaman, tanı hizmetlerindeki zorluklar en sıklıkla ifade edilen sorunlar arasında yer alıyor.
Peki, Aile Hekimliği Sistemi’nin Türkiye genelinde yaygınlaştırılması, sağlık hizmetlerinin birinci basamağı haline getirilmesi için gösterilen çabaya değecek mi? Gelişmiş Avrupa ülkelerinde sistem çatırdar ve bitiş sinyalleri verirken Türkiye biraz daha durumu gözleyip mevcut sistemini iyileştirerek yola devam edemez miydi? Sağlık hizmetleri sunumunda yaşanan mevcut sıkıntıların çözüme kavuşması kısa ya da uzun vadede mümkün olabilecek mi?
Sağlık hizmeti sunumunda yaşanan sıkıntıların büyük çoğunluğunun hizmet sunumunun ve sağlık kuruluşlarının örgütlenmesiyle ilişkili olduğunu vurgulayan ve bu yaklaşımın ülke genelinde izlenen ekonomi politikalarıyla ilişkili olduğunu belirten Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) Başkanı Prof. Dr. Okay Başak, aile hekimliği uygulamasının sistemdeki mevcut sıkıntıların çözümüne sağlayacağı katkının sınırlı olduğunu vurguluyor ve şu açıklamalarda bulunuyor:
“Öncelikle belirtmek isterim ki biz sağlık hizmeti sunumunun birinci basamağında yapılan uygulamayı ‘aile hekimliği sistemi’ olarak tanımlamıyoruz. ‘Sistem’ sağlık hizmeti sunumunun örgütlenme, finansman, çalışanların ekonomik ve özlük hakları gibi tüm boyutlarını içerir; ülkede izlenen sağlık politikalarından doğrudan etkilenir. Aile hekimliği ise tıp mesleği ve disiplini içerisinde bir alt disiplin ve uzmanlık alanıdır. Kendi bilimsel ilkeleri temelinde şekillenen bir hekimlik uygulama tarzı ve klinik yaklaşımı vardır. Bu ayırımı şunun için önemsiyoruz. Sağlık hizmeti sunumunda yaşanan sıkıntıların büyük çoğunluğu hizmet sunumunun ve sağlık kuruluşlarının örgütlenmesiyle ilişkili. Dahası ülke genelinde izlenen ekonomi politikalarıyla ilişkili. Dünyada bir eğilim var. Türkiye de buna fazlasıyla uyuyor. Sağlık hizmeti sunumu rekabetçi ortama, piyasa koşullarına açılıyor. Şimdiye kadar ağırlıkla kamu hizmeti olarak görülen sağlık hizmetlerinin sunumunda paradigma değişikliği söz konusu. Sağlık hizmetlerinin sunumunda yaşanan mevcut sıkıntıların büyük çoğunluğu olasılıkla bununla ilişkili. Aile hekimliğinin, uygulama açısından, bu sorunların çözümüne katkısı sınırlı olacaktır.”
Konuyla ilgili olarak görüşlerini aldığımız İstanbul Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşe Palandüz ise sistem hakkında olumlu görüş bildiren kişiler arasında yer alıyor ve sisteme genel bakışını şöyle ifade ediyor:
“Aile Hekimliği Uygulaması’nın sağlık sisteminde yapılan köklü bir değişiklik olduğunu görüyoruz. Bu değişiklikler kısa ve uzun vadede etkilerini gösterecektir. Elbette böyle geniş çaplı bir değişim uygulamanın taraflarında endişeye yol açabilir. Çünkü alışkanlıkların değişmesi zordur. Ayrıca bir şeyleri düzeltirken iyi giden şeylerin bozulması riski de değişikliklerin önyargıyla karşılanmasına yol açar. Aile hekimliği, uygulama alanı birinci basamak sağlık hizmetleri olan tıp disiplinidir. Kişilere yaş ve cinsiyet gibi ayrımlar gözetmeden sürekli ve çok yönlü sağlık hizmeti veren uzmanlık alanıdır. Gereğinde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları arasında köprü oluşturur, böylece sağlık hizmetinin kesintisiz devamı sağlanır. Ülkenin gelişmişlik düzeyini yansıtan sağlık parametrelerinde iyileşme sağlanabilmesi ancak temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ile mümkün olur. Aile hekimliği uygulaması birinci basamak sağlık hizmetinin en maliyet etkin şekilde verilebilmesine olanak hazırlamaktadır. Sağlık kayıtlarının hekim tarafından düzenli bir şekilde tutulması güvenilir istatistiksel verilerin elde edilmesine de olanak sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetinin olması gerektiği gibi verilmesi ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetini de rahatlatacaktır. Hastane kapılarındaki hasta yükü azalacak, buralardaki hizmetin kalitesi artacaktır. Bu durum üniversite hastanelerinde de ücretlendirme politikalarında yapılacak akılcı değişikliklerle eğitim ve bilimsel araştırmalara ağırlık verme fırsatına çevrilmelidir.”
Sistemin kurgulanma ve işleyişi bir yana sistemdeki bir başka tartışma konusu da pratisyen hekimler ve aile hekimleri arasındaki eğitim farklılığının yaratacağı sorunlar. Peki, aile hekimliği sisteminde uzman aile hekimler ile pratisyen hekimler arasında farklılıklar nasıl?
Şu anda uygulanan sistemde pratisyen hekimlerin yanında diğer hekimlerin de çalışmasına olanak sağlandığı görülüyor. Mevcut duruma bakıldığında “Aile Hekimliği Sistemi”nde görev yapan hekimler arasında aile hekimliği uzmanlarının yanı sıra “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması” hakkındaki yasa ile aile hekimi olarak yetkilendirilmiş hekimler de yer alıyor. Aile hekimi olarak görevlendirilmiş hekimler, sadece daha önce başta sağlık ocaklarında olmak üzere sağlık sisteminin çeşitli birimlerinde çalışan pratisyen hekimler değil. Sayıları az da olsa diğer tıp dallarında uzmanlık eğitimi almış uzman hekimler de aile hekimi olarak görevlendirilebiliyor. Türkiye’de 2004 yılından bugüne birinci basamakta çalışan pratisyen hekimlerin de aile hekimi olarak görevlendirildiği görülüyor.
Uygulamanın bu haliyle ilgili olarak da eleştirel yaklaşan Prof. Dr. Okay Başak, “aile hekimliği uygulamasının esas olarak bu alanda özgün uzmanlık eğitimi almış aile hekimliği uzmanları tarafından yapılması gerektiğine” dikkati çekiyor. Prof. Dr. Başak, bu uygulamanın geçmişten günümüze uzanan yanlışlar arasında olduğunu belirterek şu değerlendirmelerde bulunuyor:
“Burada uygulamaya girsin ya da girmesin pratisyen hekim meslektaşlarımızın aile hekimliği uzmanlık eğitimi almalarının özendirilmesi hedeflenmeliydi. Oysa durum tam tersi oldu. Uzmanlık eğitimine başlayanlar bile ayrılarak bir an önce aile hekimi olarak görevlendirilmek istediler. Bugün geldiğimiz noktada geçici bir dönem için öngörülen uygulamanın neredeyse kalıcı bir model haline gelmesi kaygısını taşıyoruz. Yani aile hekimliği uygulaması yasa ile görev tanımı yapılmış ‘aile hekimleriyle’ sürdürülmek istenmektedir.”
Türkiye’de aslında bir tıp disiplini olarak kabul edilen “aile hekimliği”ne bir tıp disiplini olarak değil de bir “sistem” olarak bakıldığı görülüyor. “Aile hekimliği” tıp disiplini olarak kabul edilirken aile hekimliği uygulamalarının da bunun doğal bir sonucu olarak aile hekimi uzmanlarınca sürdürülmesi gerekiyor. Diğer ülkelerin “aile hekimliği sistemi”ne geçmeyi planladığı dönemler incelendiğinde eğer işin başlangıcında yeterli aile hekimliği uzmanı yoksa bir “geçiş dönemi” tanımlandığı ve bu geçiş döneminde birinci basamakta çalışan diğer hekimlere de belirli bir geçiş dönemi eğitimi zorunluluğu konularak ilgili hekimlerin bu şartla sisteme dahil edildiği görülüyor. Fakat yapılan planlamaya göre bu geçiş döneminin bir sonlanma tarihi olduğu ilan edilerek, bu tarihten sonraki uygulamalara ancak bu konuda mesleki uzmanlık eğitimini almış hekimlerin alınabildiği de bildiriliyor. Bu geçiş döneminde de ülkedeki aile hekimliği uzmanlık eğitimi güçlendirilerek aile hekimliği uzmanlığı özendiriliyor. Oysa Türkiye’de hekimleri bir an önce “sisteme” geçmeye motive etme telaşıyla, “sisteme” girmiş olanlara önemli gelirler sunulurken, ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin altyapısının geliştirilmesi ve aile hekimliği uzmanlık eğitiminin özendirilmesi konusunda mevcut bilgilere göre kayda değer bir adım atılmadığı görülüyor.
Sahada çalışan aktif bir aile hekimi olan Uz. Dr. Ece Ülker Öztürk'de bu günlere plansız gelindiğine dikkat çekerek şunları söylüyor:
“Öncelikle sisteme ismini veren aile hekimliği ihtisası eritildi ve değersizleştirildi. Sisteme 'aile hekimliği sistemi' denildi. Fakat sistemin içindeki aile hekimi oranına bakıldığında, 3000 hekime 200 aile hekimi olduğunu görüyoruz. Bu da aile hekimi uzmanlarının almış olduğu ihtisası bir anlamda yok saydı diye düşünüyorum. Hasta dağılımında da uzman hekim ile pratisyen hekim farklılığının öne çıkmasına sebep oldu. Bu durumun beraberinde her iki hekim grubu açısından da can sıkıcı bir durum yaratmasından endişe ediyorum. Bizler meslektaşlarımız arasında bu tür sıkıntılı durumları yaşamamalıyız. Benim çalıştığım merkezde diğer hekim arkadaşlarımla son derece uyumlu ve işbirliği içinde çalışıyoruz. Ama güncel duruma bakıldığında, artık aile hekimliği uzmanlığı yok aile hekimliği sistemi var. Tabii ki yıllardır sahada çalışan bir pratisyen hekimin tecrübesi göz ardı edilemez ama hiçbir kurs da ihtisasta geçirdiğimiz senelerin yerini maalesef tutamaz.”
Eğitim sorunlarını vurgulamaya devam eden Prof. Dr. Okay Başak da pratisyen hekimler ve aile hekimleri arasındaki farklılıklara gönderme yaparak şu değerlendirmede bulunuyor:
“Kuşkusuz aile hekimliği uzmanlık eğitimi almış aile hekimleriyle bu eğitimi almamış aile hekimleri arasında aile hekimliği uygulaması bakımından farklılıklar olacaktır. Daha önce çalıştıkları kurumlarda, sağlık ocaklarında üstlendikleri görevlerle ‘Aile Sağlığı Merkezleri’nde aile hekimi olarak üstlendikleri görevler farklıdır. Daha önce bizzat yapmadıkları birçok sağlık bakımını yeni görevlerinde bizzat yapmak durumundadırlar. Bu ise bir eğitim açığı ortaya çıkarmaktadır. Burada şunu belirtmek isteriz ki, hiçbir hekim meslektaşımız hastasına zarar verecek bir şey yapmaz. Mesleğimizde birinci önceliğimiz ‘Önce zarar verme’dir! Her hekim kendi yeterliğinin ve sınırlarının farkındadır; bunun ötesinde mutlaka hastasını bir başka meslektaşına danışacak ya da yönlendirecektir. Dolayısıyla yeni görevler nedeniyle oluşan eğitim açığının yansıması sevklerin artması şeklinde olacaktır. Bu ise aile hekimliği uygulaması ile birinci basamağın güçlendirilmesi hedefi açısından sorunlar yaratacaktır. Yoksa hastaların zarara uğraması söz konusu olamaz.”
Aile hekimliği disiplininin gelişme sürecinin ağır olduğunu, aile hekimliğine hak ettiği önem verilmediğini ve aile hekimliği uzmanlarının sayısının istenilen rakamlara ulaşmadığını belirten Doç. Dr. Ayşe Palandüz ise konuya farklı bir açıdan bakarak görüşlerini şöyle aktarıyor:
“Aile hekimliği uygulamasına geçildiğinde Sağlık Bakanlığı, uzman sayısındaki yetersizliği uzman olmayan hekimlerle kapatmak durumunda kalmıştır. İsteyen hekimlere 5-7 gün süren ‘1. Aşama Uyum Eğitimi’nden sonra sertifikalar verilmiş ve hizmet puanları esasına dayanılarak Aile Sağlığı Merkezlerine yerleştirilmişlerdir. Bu hekimler görevlerini sürdürmekte iken ‘2. Aşama Uyum Eğitimi’ne de başlanılmıştır. 1. aşama uyum eğitiminde aile hekimliği hakkında farkındalık hedeflenmiştir. 2. aşama uyum eğitimi hekimlerin uygulamada yer alırken yararlanacakları bazı temel mesleki bilgileri içermektedir. Ancak ağırlıklı olarak sanal ortamda verilen bu eğitimin uzmanlık eğitiminin yerini tutmasını beklemiyoruz. Elbette uyum eğitimleri uzmanlık eğitiminin alternatifi değildir.”
Doç. Dr. Palandüz, ülkemizde aile hekimliği uzmanlarının sayısı bu kadar azken sistemi yalnız uzmanlar üzerinden yürütmenin mümkün görünmediğini de sözlerine ekliyor.
Akademisyenler eğitim sorununun sistemin yumuşak karnı olduğunu ifade eden görüşlere sahipken, sistemin uygulayıcıları mevcut durumdan hoşnut görünüyorlar. İstanbul İl Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Savaş Başar Kartal pratisyen hekimlerin sisteme hangi şartlarda entegre edileceği hakkında şu bilgileri veriyor:
“Sağlıkta yeniden yapılanma projesi çerçevesinde birinci basamakta çalışmak isteyen ve halen bu alanda özel uzmanlık eğitimi almamış hekimlerin bir defaya özgü aile hekimliği prensiplerine uygun bir geçiş eğitimine tabi tutulmaları kararlaştırılmış ve geçiş dönemi eğitimi organize edilmiştir. Geçiş dönemi eğitimi öncelikle aile hekimliği disiplininin temel özelliklerini içeren bir adaptasyon eğitimi ve esas olarak görev yerlerinde 1 yıllık eğitimi içermektedir. Diplomasız hekim bulunmamaktadır.”
Bilindiği gibi eski sistemde sağlık ocakları belirli bir bölgede yaşayan her kişiye hizmet ediyordu. Belirlenmiş bir sağlık ocağı vardı fakat belirlenmiş bir hekim yoktu. Artık her kişiye atanmış bir hekiminin olduğu “aile hekimliği sisteminde” kişinin gideceği adres ve hekiminin belirlendiği görülüyor. Uygulaması giderek yaygınlaştırılan aile hekimliği sistemine göre; bir aile hekimine kayıtlı olması gereken hasta sayısı da 3500 olarak belirtiliyor. Böylece bir hekime günde ortalama 40-50 hasta düşüyor. Bu rakamın oldukça yüksek olduğunu ve gelişmiş batı ülkelerine kıyasla iki katın üzerinde bir rakamda seyrettiğini vurgulayan Prof. Dr. Okay Başak hasta yoğunluğunun sakıncalarınıysa şöyle ifade ediyor:
“Bir aile hekimi, hastalığıyla karşısına gelen birey üzerinde bir bütün olarak yetkinleşiyor. Bu ilişki olumlu yönde geliştikçe aralarında güven oluşuyor ve bağlanma artıyor. Hasta ile hekimi arasındaki ilişki kişiselleşiyor. Hekimin sunduğu bakım, adıyla sanıyla o kişiye özgü hale geliyor. Bu sürece, aile hekimiyle birlikte çalışan diğer sağlık çalışanları da katılıyor. Aynı süreklilik ve kişiselleşmiş bakım sunma onlar için de söz konusu. Hasta yakınları, hastanın ailesi de bu bakım döngüsünün içine giriyor. İşte aile hekimliğini diğer tıp disiplinlerinden ayırt eden ilişkiler ve bağlam temeli bu şekilde oluşuyor. Aile hekiminin bu sonuçları her bir kişi için sağlayabilmesi listesinde kayıtlı bulunan kişi sayısıyla doğrudan ilişkilidir.”
Fakat Türkiye’deki mevcut rakamlarla ve bunun getireceği iş yüküyle aile hekimliği uygulamasının özgün özelliklerini yaşama geçirmenin ne denli olası olduğu konusuna da değinen Prof. Dr. Başak değerlendirmelerine şöyle devam ediyor:
“Hele bu konuda gerekli aile hekimliği uzmanlık eğitimi alınmamışsa ikinci ya da üçüncü basamağa gitmek için aile hekiminden sevk zorunluluğu getirilirse işin içinden hiç çıkılmayacaktır.”
Konuya farklı bir açıdan bakan Doç. Dr. Dr. Ayşe Palandüz ise aile hekimliği sistemini eski sistemle kıyaslayarak uzun vadede sistemde yapılacak iyileştirmelere yönelik olarak şu önerileri dile getiriyor:
“İstanbul’da sağlık ocağı başına düşen ortalama nüfus 22 binin üzerinde, sağlık ocağı hekimi başına düşen ortalama nüfus ise 7 binin üzerindeydi. Görüldüğü gibi bu şartlarda temel sağlık hizmetlerinin verilebilmesi mümkün değildir. Oysa yeni uygulama bünyesinde İstanbul’da 3650 kişiye bir aile hekimi düşmesi planlanmıştır. 2020’lerde ise aile hekimi başına düşen nüfusun 2 bine çekilmesi hedeflenmektedir. Bu aile hekimliğinin tanımındaki bireysel, kapsamlı, sürekli ve bütüncül sağlık hizmetinin verilebilmesine imkan sağlayacak bir sayıdır. Daha uygulama yaygınlaşmadan ve sağlık hizmetinin diğer basamakları ile entegre olmadan bile anketlerde yüzde 83’lere ulaşan hasta memnuniyeti elde edilmiştir. Kişinin her hastalandığında farklı bir hekime değil, onu zaman içinde biyolojik, psikolojik ve sosyal ortamıyla daha iyi tanıyacak bir hekime ulaşabilmesi bile önemli bir memnuniyet nedenidir. Bu uygulama insanlara hekimini seçme özgürlüğü vermesi açısından da hasta memnuniyetinin artmasını desteklemektedir. Ulaşılabilirlik bu uygulamanın bir diğer üstünlüğüdür. Kişiler ikamet ettikleri adrese yakın bir aile hekimine kaydedilmekte, isterlerse işyerlerine yakın bir aile hekimini de tercih edebilmektedirler.”
Sistemle ilgili eleştiri oklarının hedefi haline gelen bir diğer konu ise hekimlerin çalışma şartları ve özlük hakları. Geçmişe bakıldığında, sağlık ocaklarında çalışan hekimler 657 sayılı Devlet Memurluğu Yasası’na bağlı olarak çalışıyordu ve bundan dolayı iş güvenceleri vardı. Fakat hekimler şu anda sağlık ocağında uygulanan sistemden farklı olarak sözleşmeli çalışıyorlar ve bu sözleşmenin iki yılda bir yenilenmesi gerekiyor. Hekimlerin iş güvenceleri açısından konuyu ele alan Prof. Dr. Okay Başak şunları vurguluyor:
“Şu anda sözleşmeler Sağlık Bakanlığı ile yapılıyor. Ancak bir süre sonra Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile yapılacak. Sözleşmeler Aile Hekimliği Pilot Yasası’na göre çıkarılan Aile Hekimliği Uygulaması ve Ücretlendirme Yönetmeliklerine göre yapılıyor. Bu yönetmeliklerde sözleşmeli çalışacak aile hekimlerinin iş güvencesi açısından birçok sıkıntılar var. Yıllarca 657’li olmanın iş güvencesiyle çalışmaya alışmış hekimlerin şimdi farklı bir çalışma tarzına alışmasının zorluğunu da eklemek gerek bu sıkıntılara. Aile hekimleri geleceklerini daha güvensiz görüyorlar.”
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozçalı’nın değerlendirmelerinin de Prof. Dr. Başak’ın görüşleriyle örtüştüğü görülüyor. Dr. Bozçalı, bu sistemde hekimlerin güvenceli çalışamayacaklarına dikkat çekerek şunları söylüyor:
“Hekimler bu sistemde sözleşmeli çalışacaklar. Ekibe dayalı çalışma şanslarını yitirecekler, özel muayenehane işleten her hekim gibi türlü bürokratik işlerle uğraşırken, ekonomik kaygıları artacak. Diğer sağlık çalışanları da benzer kaygılar taşıyacak. Ayrıca sosyal güvencelerinin ne olacağı, ilerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından finanse edilecek sistemin çalışanların ücretlerini azaltıp azaltmayacağı, emekli maaşlarına ücretlerinin ne oranda yansıyacağı gibi türlü kaygılar giderek artmaktadır.”
Dr. Fethi Bozçalı ayrıca hekimlerin güvencesiz çalıştıkları konusu bir yana sistemde hasta ve hekimin karşı karşıya geleceğini de belirterek şu tespitlerine de yer veriyor:
“Hastalar aslında şimdiden şok olmuş durumda. Bir kere sevk zinciri yok. Hastalar aile hekiminin istediği basit bir akciğer grafisi için hastanelere gidip kuyrukta beklemek zorunda kalıyorlar. Hekimlerin evlerine geleceği, 24 saat hizmet verileceği söylemlerinin gerçek olmaması bir yana hastaların kendi aile hekimlerini bile bulmada zorlanmaları her gün ayrı bir sorun olarak yaşanıyor. Bir sonraki adım maalesef hastalardan alınacak muayene katkı paraları olacaktır...”
Yukarıda yazılan görüşler bir yana İstanbul ilinde sistemin uygulayıcısı konumunda olan İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, yaptığı açıklamalarda sistemin işleyişini değerlendirerek şu noktalara değiniyor:
“Sağlık ocağı sisteminde hizmet sunumu bölge bazlı idi. Aile hekimliğinde dinamik nüfus esaslı hizmet verilmektedir. Aile hekimliği sisteminde belli bir zaman diliminden sonra hekim ve yardımcı sağlık personeli kendilerine bağlı nüfusu şahsen tanıma olanağına sahiptir. Bu bağlamda nüfuslarının tüm sağlık sorunlarını en ayrıntılı bir şekilde bilme ve çözüm üretebilme yeteneğine sahip olmaktadırlar. Hastalar açısından da dertlerine derman olabilecek, kendilerini tanıyan, sağlık sorunlarını bilen tek bir hekim ve hemşire tarafından bakımlarının yapılması ve güven ort*****n yaratılmış olması beraberinde hasta memnuniyetini de sağlamaktadır.”
Var olan sorunlar ve çözüm önerileri ile ilgili olarak İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozçalı şu önerilerde bulunuyor:
“Kiralanan veya geçici hizmet verilen mekânların Sağlık Bakanlığı tarafından kalıcı mekânlarda verilecek hizmet yerler haline dönüştürülmesi, onarıma ihtiyacı olan yerlerin tamir edilmesi, hemşire/ebe ihtiyacı olan ASM’lerde personel açığının hızla giderilmesi, sağlık çalışanların sözleşmeli çalıştırılmasından vazgeçilmesi, kamu personeli haline dönüştürülmesi, aile hekimlerinin, TTB-GPE’nin hazırladığı genel pratisyenlik eğitim sürecinden geçirilerek bu alanda çalışacak hekimlerin mesleki bilgi ve birikiminin güçlendirilmesi, zorunlu sevk zincirinin kurulması, tanıya yarımcı olacak laboratuvar ve görüntüleme ihtiyaçlarının yerinde sağlanması, aile planlaması gibi performans dışı hizmetlerin önemsenmesi.”
İstanbul’da durum
Aile hekimliği uygulamaları önce pilot illerde başlatılıp ardından Türkiye genelinde yaygınlaştırıldı. Kalabalık nüfusu ve dağınık coğrafi yapısı dolayısıyla İstanbul sisteme en geç dahil edilen iller arasında yer aldı. Geçtiğimiz Kasım ayı başında İstanbul’da aile hekimliği uygulamalarına başlandı.
Türkiye’nin en çok nüfus ve hekim sayına sahip ili olan İstanbul’da; isteyen herkesin bir aile sağlığı merkezinde, belirlenen bir muayenehaneyi seçebildiği bilgisinin verildiği sistemle ilgili olarak hala eksiklik yaşanması durumunda devlet memuru olan pratisyen hekim ve aile hekimliği uzmanlarından hekim ihtiyacını geçici olarak karşılanacağı İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’nce belirtiliyor. İstanbul’un idari açıdan 6 bölge ve 39 ilçeye ayrıldığı sistemde şu anda mevcut aile sağlığı merkezi sayısı 930 olarak bildiriliyor. Ve bu rakam oluşturulan yeni Aile Sağlığı Merkezleri’nin düzenlenmesine göre artıyor. Şu anda aile hekimliği sisteminde herhangi bir sevk zinciri yürürlüğe konulmadığı için İstanbul’da isteyen herkes istediği hastane veya semt polikliniğine başvurabiliyor. Aile hekimine yardımcı olabilmek için aile hekimlerinin aile sağlığı elemanı olarak adlandırılan ebe, hemşire, sağlık memuru ile anlaşabileceğinin bildirildiği sistemde aile sağlığı elemanlarının sözleşmeleri vali ile yapılıyor. Birbiri ile anlaşan doktor ve aile sağlığı elemanı ile aynı birimde çalışabiliyor. Bunun dışında Sağlık Bakanlığı’nın vermiş olduğu cari gider harcamaları ile aile hekimleri hizmetli, tıbbi sekreter ve gerekirse fazladan bir aile sağlığı elemanı ile anlaşabilecekleri ve iş yoğunluklarını azaltabilecekleri de İstanbul’da sistemin işleyişi hakkında verilen bilgiler arasında yer alıyor.
Sistemin İstanbul’da işleyişinin merkezi olan İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, İl Sağlık Müdürü Yardımcısı Dr. Savaş Başar şu bilgileri veriyor:
“İstanbul’da birinci basamak sağlık hizmetlerinin 1 Kasım tarihinden önce 1800 hekim ve 600 sağlık ocağı ile yürütülürken, 1 Kasım itibariyle ‘Aile Hekimliği Sisteminin’ başlaması ile birlikte 3300 hekim ve 750 Aile Sağlığı Merkezi ile sağlık hizmeti sunmaya başlandı.”
Sistemle ilgili yapılan tüm eleştiriler bir yana Dr. Savaş Başar Kartal İstanbul’un beklentilerin aksine az sorunlu olarak sisteme geçiş yaptığını ve var olan sorunların çözümü için üç aylık bir geçiş takvimi hazırladıklarını ve uygulamaya soktuklarını da bildiriyor.
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozcalı ise aile hekimliği sisteminin birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi olduğu görüşünü savunarak konuyla ilgili şu açıklamalarda bulunuyor:
“1963 yılından bu yana uygulanan 224 sayılı sağlığın sosyalleştirilmesi yasası kapsamında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri, geliştirilip iyileştirileceğine çökertilmeye çalışılmış, finansman desteği kesilmiş, döner sermaye, performans sistemiyle ilk özelleştirme adımları atılmış nihayetinde sistematik olarak kamu tarafından sunulan sağlığın temel hizmeti yürümüyor gerekçesiyle özel muayenehanelere dönüştürülmüştür. Sağlık ocakları ve sağlık evleri eliyle yürütülen birinci basamak, bölge tabanlı, herkese ayrımsız, bütünlüklü, ekip anlayışıyla sunulan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ayrımı yapılmadan kamu tarafından finanse ediliyordu. Peki, birinci basamağın özelleştirmesiyle birlikte neler olacak? Sağlık ocağı sisteminin terk edilmesiyle verimlilik düşecek ve en önemlisi ekonomik maliyeti artacaktır. Dolaysıyla ‘Aile Hekimliği Sistemi’, birinci basamak sağlık hizmetlerini paralı hale getirecek, halkın temel sağlık hizmet alımında eşitsizlikler yaratacak, bu nedenle özellikle uzun vadede toplum sağlığını önemli ölçüde olumsuz etkileyeceğini söylemek mümkündür.”
Aile hekimliği sisteminin oturması halinde sağlıkla ilgili çok değerli bir veri bankası oluşturulabileceği şüphesiz bir gerçek. Ama işletme mantığı ile yürütülen, günde 40-50 hastaya bakılmadığında iş güvencesi sekteye uğrayabilecek olan, bu ortamda hastasına yeteri kadar vakti ayıramayan özverili hekimlerin girdiği çıkmazı da sanıyoruz düşünmek gerekiyor.
Yararlanılan kaynaklar:
aile hekimliğinin tarihçesi
Nabız Dergisi Web Sitesi
İstanbul Sağlık Müdürlüğü
“Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” Resmi Gazete’nin 30 Aralık 2010 tarihli sayısında yayımlandı. Aile hekimliği uygulaması çerçevesinde sözleşmeli olarak çalıştırılanlar ile aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarını kapsayan yönetmelik, 24 Kasım 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 8. maddesine dayanılarak hazırlandı. Yönetmeliğe göre, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili olup tıpta uzmanlık eğitimi mevzuatına göre aile hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve tabipler aile hekimi olabiliyor. Sağlık meslek liseleri veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik, sağlık memurluğu (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyenliği bölümlerinden mezun olanlar ise aile sağlığı elemanı olarak görev yapabiliyor.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının 75 yaşından gün almamış olmaları gerekiyor. 65 yaşın üzerinde olanlar ile sözleşme imzalanabilmesi için, sağlık durumunun aile hekimi ve aile sağlığı elemanı görevini yapmasına engel teşkil etmeyeceğine ilişkin Sağlık Kurulu raporu alma şartı aranacak. Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmeleri, Bakanlık adına imzalamaya ve sözleşmeleri sona erdirmeye vali yetkili olacak. Vali, sözleşme yapma yetkisini, vali yardımcılarından birine veya il sağlık müdürüne devredebilecek.
Sözleşmenin süresi ve dönemi en fazla iki mali yıl olarak belirlenmiş durumda.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında, bilimsel faaliyetler ve telif hakları hariç olmak üzere, mesleklerinin icrasından menfaat temin edemeyecek. Sanatsal ve sportif faaliyetler dışında esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamayacak. Herhangi bir yerde hizmet akdi ile çalışamayacak. Ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamayacak, ticari mümessil, ticari vekil, kolektif şirketlerde ortak veya komandit şirketlerde komandite ortak olamayacak. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, görevlerini haftalık çalışma süresi 40 saatten az olmamak kaydıyla, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde yerine getirmekle zorunlu olacak. Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, 6 aylık aralıklarla denetlenecek. Sözleşme, ölüm halinde veya tabi olduğu mevzuata göre zorunlu olarak emekli olması gerekenlerin sözleşmeleri, herhangi bir işleme gerek kalmaksızın sona erecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sözleşmesi, vali tarafından herhangi bir ihbar veya ikaza gerek duyulmadan, “Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla süreyle (aylık yapılan üçüncü bildirimde) bin kişinin altına düşmesi” halinde sona erdirilecek. Bunun dışında, kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında, yüksek disiplin kurullarınca verilen Devlet Memurluğundan çıkarma cezasına veya sözleşmenin sona erdirilmesine dair kararın valiliğe bildirilmesi, çalışanın kadrosu veya pozisyonundan istifa etmesi, mücbir sebepler hariç, özürsüz olarak kesintisiz 10 gün görev başında bulunulmaması, sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde 180 günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi, eczane veya medikal firmaları, beşerî ilaç firmaları veya özel sağlık kuruluşları gibi mesleği ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişilerinin temsilcileri ile etik dışı haksız çıkar ilişkisinde bulunulduğunun tespit edilmesi, menfaat karşılığında gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlendiğinin tespit edilmesi, gözaltına alınması veya tutuklanması halinde görevi başında bulunamama süresinin sekiz haftayı aşması gibi durumlarda da sözleşmeleri fesih edilecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik ve sair sebeplerle iki ay önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilecek. 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe giren yönetmeliğe göre yönetmelikte yer alan geçiş hükümlerine göre de aile hekimliği uygulamasına geçen illerde, aile hekimlerine ilin uygulamaya geçtiği tarihten itibaren 6 ay süreyle, tavan ücretin yüzde 100’ü herhangi bir kritere bağlı olmaksızın aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek. Sayıştay’ın görüşü alınarak hazırlanan bu Yönetmelik, 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe girdi. Yönetmelikle, 27 Haziran 2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırıldı.
Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik
’’Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik’’ Resmi Gazete’nin 30 Aralık 2010 tarihli sayısında yayımlandı. Aile hekimliği uygulaması çerçevesinde sözleşmeli olarak çalıştırılanlar ile aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarını kapsayan yönetmelik, 24 Kasım 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 8. maddesine dayanılarak hazırlandı. Yönetmeliğe göre, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili olup tıpta uzmanlık eğitimi mevzuatına göre aile hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve tabipler aile hekimi olabiliyor. Sağlık meslek liseleri veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik, sağlık memurluğu (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyenliği bölümlerinden mezun olanlar ise aile sağlığı elemanı olarak görev yapabiliyor.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının 75 yaşından gün almamış olmaları gerekiyor. 65 yaşın üzerinde olanlar ile sözleşme imzalanabilmesi için, sağlık durumunun aile hekimi ve aile sağlığı elemanı görevini yapmasına engel teşkil etmeyeceğine ilişkin Sağlık Kurulu raporu alma şartı aranacak. Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmeleri, Bakanlık adına imzalamaya ve sözleşmeleri sona erdirmeye vali yetkili olacak. Vali, sözleşme yapma yetkisini, vali yardımcılarından birine veya il sağlık müdürüne devredebilecek.
Sözleşmenin süresi ve dönemi en fazla iki mali yıl olarak belirlenmiş durumda.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında, bilimsel faaliyetler ve telif hakları hariç olmak üzere, mesleklerinin icrasından menfaat temin edemeyecek. Sanatsal ve sportif faaliyetler dışında esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamayacak. Herhangi bir yerde hizmet akdi ile çalışamayacak. Ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamayacak, ticari mümessil, ticari vekil, kolektif şirketlerde ortak veya komandit şirketlerde komandite ortak olamayacak. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, görevlerini haftalık çalışma süresi 40 saatten az olmamak kaydıyla, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde yerine getirmekle zorunlu olacak. Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, 6 aylık aralıklarla denetlenecek. Sözleşme, ölüm halinde veya tabi olduğu mevzuata göre zorunlu olarak emekli olması gerekenlerin sözleşmeleri, herhangi bir işleme gerek kalmaksızın sona erecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sözleşmesi, vali tarafından herhangi bir ihbar veya ikaza gerek duyulmadan, “Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla süreyle (aylık yapılan üçüncü bildirimde) bin kişinin altına düşmesi” halinde sona erdirilecek. Bunun dışında, kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında, yüksek disiplin kurullarınca verilen Devlet Memurluğundan çıkarma cezasına veya sözleşmenin sona erdirilmesine dair kararın valiliğe bildirilmesi, çalışanın kadrosu veya pozisyonundan istifa etmesi, mücbir sebepler hariç, özürsüz olarak kesintisiz 10 gün görev başında bulunulmaması, sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde 180 günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi, eczane veya medikal firmaları, beşerî ilaç firmaları veya özel sağlık kuruluşları gibi mesleği ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişilerinin temsilcileri ile etik dışı haksız çıkar ilişkisinde bulunulduğunun tespit edilmesi, menfaat karşılığında gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlendiğinin tespit edilmesi, gözaltına alınması veya tutuklanması halinde görevi başında bulunamama süresinin sekiz haftayı aşması gibi durumlarda da sözleşmeleri fesih edilecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik ve sair sebeplerle iki ay önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilecek. 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe giren yönetmeliğe göre yönetmelikte yer alan geçiş hükümlerine göre de aile hekimliği uygulamasına geçen illerde, aile hekimlerine ilin uygulamaya geçtiği tarihten itibaren 6 ay süreyle, tavan ücretin yüzde 100’ü herhangi bir kritere bağlı olmaksızın aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek. Sayıştay’ın görüşü alınarak hazırlanan bu Yönetmelik, 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe girdi. Yönetmelikle, 27 Haziran 2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırıldı.
Aile Hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesidir
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi BOZÇALI “Aile Hekimliği Sistemi” ile ilgili şunları söylüyor: Aile Hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesidir. 1963 yılından beri uygulanan 224 sayılı sağlığın sosyalleştirilmesi yasası kapsamında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri, geliştirilip iyileştirileceğine çökertilmeye çalışılmış, finansman desteği kesilmiş, döner sermaye, performans sistemiyle ilk özelleştirme adımları atılmış nihayetinde sistematik olarak kamu tarafından sunulan sağlığın temel hizmeti yürümüyor gerekçesiyle özel muayenehanelere dönüştürülmüştür. Sağlık ocakları ve sağlık evleri eliyle yürütülen birinci basamak, bölge tabanlı, herkese ayrımsız, bütünlüklü, ekip anlayışıyla sunulan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ayrımı yapılmadan kamu tarafından finanse ediliyordu. Peki, birinci basamağın özelleştirmesiyle birlikte neler olacak? Sağlık ocağı sisteminin terk edilmesiyle verimlilik düşecek ve en önemlisi ekonomik maliyeti artacaktır. Dolaysıyla “Aile Hekimliği Sistemi”, birinci basamak sağlık hizmetlerini paralı hale getirecek, halkın temel sağlık hizmet alımında eşitsizlikler yaratacak, bu nedenle özellikle uzun vadede toplum sağlığını önemli ölçüde olumsuz etkileyeceğini söylemek mümkündür. Pratisyen hekimler, ülkemizde birinci basamağın motor gücü olmuşlardır. Yıllardır sağlık ocaklarında toplumun temel sağlığının korunması ve iyileştirilmesinde görev alan pratisyen hekimler, ekip arkadaşlarıyla birlikte sundukları hizmetlerle, bebek ölümleri azalmış, kızamık gibi öldürücü virüsler elimine edilmiş, kuş gribi gibi salgınlar kontrol altına alınabilmiş, sağlıklı, uzun yaşam süreleri artmıştır. Şimdi aile hekimliği, sistemde pratisyen hekimler dışında diğer tüm hekimlerin çalışmasına olanak tanımıştır. Böylece yıllardır bu alanda bu hizmeti başarıyla veren pratisyen hekimlerin mesleki birikimleri sorgulanmaya başlanılmış, birinci basamakta çalışma deneyimi olmayan meslektaşlarımızda bu alanda çalıştırılmaya başlanılmıştır. Türk Tabipler Birliği Genel Pratisyenlik Enstitüsü 1995 ten beri birinci basamakta çalışan pratisyen hekimleri, kendi yetiştirdiği eğiticileriyle, hazırladığı temel ve klinik modüller eğitim programıyla eğitmeye çalışmıştır. Avrupa da aile hekimi ya da genel pratisyenlik adıyla birinci basamakta çalışan hekimler, TTB-GPE benzer bir eğitim sürecinden geçmektedirler. Bizim önerimiz yıllardır emek vererek geliştirdiğimiz eğitim sisteminin tüm alana uygulanmasıdır. Hekimler bu sistemde güvenceli çalışamayacaklar, yani sözleşmeli çalışacaklar. Ekibe dayalı çalışma şanslarını yitirecekler, özel muayenehane işleten her hekim gibi türlü bürokratik işlerle uğraşırken, ekonomik kaygıları artacak. Diğer sağlık çalışanları da benzer kaygılar taşıyacak. Ayrıca sosyal güvencelerin ne olacağı, ilerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından finanse edilecek sistemin çalışanların ücretlerini azaltıp azaltmayacağı, emekli maaşlarına ücretlerinin ne oranda yansıyacağı gibi türlü kaygılar giderek artmaktadır. Hastalar aslında şimdiden şok olmuş durumda bir kere sevk zinciri yok, Aile hekiminin istediği basit bir akciğer grafisi için hastanelere gidip kuyrukta beklemek zorunda kalıyorlar. Hekimlerin evlerine geleceği, 24 saat hizmet verileceği söylemlerin gerçek olmadığı bir yana hastaların kendi aile hekimlerini bile bulmada zorlandıkları her gün ayrı bir sorun olarak yaşanmaktadır... Bir sonraki adım maalesef hastalardan alınacak muayene katkı paraları olacaktır. İstanbul nüfus ve yerleşkesi açısından ciddi sıkıntılar arz etmekte. 940 Aile Sağlığı Merkezi planlayan Sağlık Bakanlığı ilk ayda 100 ASM’yi iptal etti. Yine yaklaşık 350 ASM’nin yeri yokken bu yerlerin hekimler tarafından bina kiralama yoluyla giderilmesi tıkanmış durumdadır. Bazı yerlerde hekimler hemşire-ebe olmadan tek başına çalışmak zorunda bırakılmış, kadrolar iptal edilmesine rağmen 213 aile hekimi ataması yapılamamıştır Eksik bulunan aile hekimi sayısı bir Malatya iline denk düşmektedir. Yaklaşık 1.500 bin insanın aile hekimi ve hemşiresi halen yoktur. Bu bölgeler Sultangazi, Bağcılar, Esenler gibi sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerden oluşmaktadır.
Sistemle ilgili tartışılan olumsuz yanlara yönelik İstanbul Tabip Odası olarak çok basit çözüm önerileriniz vardır ve onlar şunlardır:
1. Kiralanan veya geçici hizmet verilen mekânların Sağlık Bakanlığı tarafından kalıcı mekânlarda verilecek hizmet yerler haline dönüştürülmesi, onarıma ihtiyacı olan yerlerin tamir edilmesi
2. Özellikle hemşire/ebe ihtiyacı olan ASM’lerde personel açığının hızla giderilmesi
3. Sağlık çalışanların sözleşmeli çalıştırılmasından vazgeçilmesi, kamu personeli haline dönüştürülmesi
4. Aile hekimlerinin, TTB-GPE’nin hazırladığı genel pratisyenlik eğitim sürecinden geçirilerek bu alanda çalışacak hekimlerin mesleki bilgi ve birikiminin güçlendirilmesi
5. Zorunlu sevk zincirinin kurulması
6. Tanıya yarımcı olacak laboratuvar ve görüntüleme ihtiyaçlarının yerinde sağlanması
7. Aile planlaması gibi performans dışı hizmetlerin önemsenmesi
Geçiş dönemi eğitimleri organize edilmiştir
İstanbul İl Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Savaş Başar KARTAL konuyla ilgili olarak şunları söyledi:
Sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli sunumu, hizmetin uygun basamakta verilmesidir. Gelişmiş ülkelerde koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi ve rehabilite edici hizmetlerinin bir arada yürütüldüğü birinci basamak sağlık sistemlerinin çağdaş bir yaklaşımla yeniden revize edilip sağlık hizmetine ulaşılabilirliğinin arttırılarak toplumun tüm katmanları tarafından kabul görmesinin sağlanması hedeflenmiştir. Aile hekimliği sistemi, bireye yönelik bir sistemdir. Birey, bu sistemde kendi hekimini seçebilmekte, kolay ulaşabilmekte ve danışabilmektedir. Aile hekimliği sisteminde ortalama 3500 kişiye bir hekim düşmektedir. İstanbul’da birinci basamak sağlık hizmetleri 1 Kasım tarihinden önce 1800 hekim ve 600 sağlık ocağı ile yürütülürken 1 Kasım itibariyle Aile Hekimliği sisteminin başlaması ile birlikte 3300 hekim ve 750 Aile Sağlığı Merkezi ile sağlık hizmeti sunmaya başlamıştır. Bu çok büyük bir gelişmedir. Kısa vadede sağlık hizmet sunumunda ve hizmete ulaşmada artış sağlanmıştır. Uzun vadede ise anne karnındaki fetustan ailenin en yaşlısına kadar bütün aile fertlerinin sağlık sorunlarının tek bir hekim tarafından izlenebilecektir. Bu sayede hekim koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici yönleri ile birlikte sağlık konularında aileye yol gösterecek ve onların haklarını savunan kişi konumunda olacaktır. Öte yandan gereksiz muayenelerin ve gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiş olacaktır. 24.11.2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun uyarınca; Aile Hekimi; kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekanda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiptir demektedir. Aile hekimliği uzmanı tıp fakültesinden sonra 3 yıllık uzmanlık eğitimi alan hekimi tanımlamaktadır. Pratisyen hekim ise ülkemizde yıllardır birinci basamak sağlık hizmeti veren tıp doktorlarıdır. Sağlıkta yeniden yapılanma projesi çerçevesinde birinci basamakta çalışmak isteyen ve halen bu alanda özel uzmanlık eğitimi almamış hekimlerin bir defaya özgü aile hekimliği prensiplerine uygun bir geçiş eğitimine tabi tutulmaları kararlaştırılmış ve geçiş dönemi eğitimi organize edilmiştir. Geçiş dönemi eğitimi öncelikle aile hekimliği disiplininin temel özelliklerini içeren bir adaptasyon eğitimi ve esas olarak görev yerlerinde 1 yıllık eğitimi içermektedir. Diplomasız hekim bulunmamaktadır. Sağlık ocağı sisteminde hizmet sunumu bölge bazlı idi. Aile hekimliğinde dinamik nüfus esaslı hizmet verilmektedir. Aile hekimliği sisteminde belli bir zaman diliminden sonra hekim ve yardımcı sağlık personeli kendilerine bağlı nüfusu şahsen tanıma olanağına sahiptir. Bu bağlamda nüfuslarının tüm sağlık sorunlarını en ayrıntılı bir şekilde bilme ve çözüm üretebilme yeteneğine sahip olmaktadırlar. Hastalar açısından da dertlerine derman olabilecek, kendilerini tanıyan, sağlık sorunlarını bilen tek bir hekim ve hemşire tarafından bakımlarının yapılması ve güven ort*****n yaratılmış olması beraberinde hasta memnuniyetini de sağlamaktadır. İstanbul beklentilerin aksine az sorunlu olarak sisteme geçiş yapmıştır. Var olan sorunların çözümü içinde üç aylık bir geçiş takvimi hazırlanmış ve uygulamaya sokulmuştur.
Kendimizi bir kaosun içinde bulduk
Acıbadem Aile Sağlığı Merkezi Aile Hekimi Uz. Dr. Ece Ülker ÖZTÜRK sistem hakkında şunları söyledi: Ben uzman bir aile hekimi olarak çalışmış olduğum merkeze gerçekten hastalarımla aile ilişkisi kuracağım diye geldim. Bence hastalar ağır iş yükünden dolayı hastanelerde takipsiz ve sahipsiz kalabiliyorlar. Bu sistemle aslında öncelikle böyle hastaları sahiplenecek ve gereksiz harcamaların önüne geçebilecekmişiz gibi görünüyordu. Fakat sisteme hazırlıksız girildiğini düşünüyorum. Tabiri caizse kendimizi bir kaosun içinde bulduk. Bunun sebepleri arasında şunların yer aldığını düşünüyorum ki öncelikle sisteme ismini veren aile hekimliği ihtisası eritildi ve değersizleştirildi. Sisteme “aile hekimliği sistemi” denildi. Fakat sistemin içindeki aile hekimi oranına bakıldığında, 3000 hekime 200 aile hekimi olduğunu görüyoruz. Bu da aile hekimi uzmanlarının almış olduğu ihtisası bir anlamda yok saydı diye düşünüyorum. Hasta dağılımında da uzman hekim ile pratisyen hekim farklılığının öne çıkmasına sebep oldu. Bu durumun beraberinde her iki hekim grubu açısından da can sıkıcı bir durum yaratmasından endişe ediyorum. Bizler meslektaşlarımız arasında bu tür sıkıntılı durumları yaşamamalıyız. Benim çalıştığım merkezde diğer hekim arkadaşlarımla son derece uyumlu ve işbirliği içinde çalışıyoruz. Ama güncel duruma bakıldığında, artık aile hekimliği uzmanlığı yok aile hekimliği sistemi var. Tabii ki yıllardır sahada çalışan bir pratisyen hekimin tecrübesi göz ardı edilemez ama hiçbir kurs da ihtisasta geçirdiğimiz senelerin yerini maalesef tutamaz. Öte yandan hastaları sisteme hazır hale getirmek bizim işimiz olmamalıydı. Bu nedenle devletin üzerine düşen önemli görevleri olduğunu düşünüyorum. Devletin sistemin yükünü tüm detaylarıyla doktorunun üzerine yükleyip bizleri ortada bıraktığı kanısındayım. Sayı yetersizliğinden dolayı bazı hastaların başta aile hekimleri atanmamıştı. Bu hastalara misafir hasta olarak baktığımız halde yaratılmış olan karmaşanın sorumlusu da bizler gibi göründük. Devlet aslında bizlere hastası hazır bir muayenehanecilik vermiş oldu. Ben muayenehanecilik yapmayı bilmiyorum ve bilmekte istemiyorum. Ayrıca, özelleştirmeye gidilmesi de doktor için birçok detayı da beraberinde getirdi. Örneğin çalıştığımız sağlık ocaklarının kirasını, çalıştırdığımız personelin maaşını, elektrik su faturasını, vergiyi ödememiz gibi. Bunlar zaman, enerji alan ve bilmediğimiz şeyler. Bir anlamda hekimlik yapmak detay kaldı. Ben sadece gerçekten mesleğimi, aile hekimliğini yapmak istiyordum. Bir başka konuda maddi ve sosyal güvence anlamında ne durumda olduğumuz. Şu anda her şey belirsizliklerle dolu. Bizi rahatsız eden önemli bir konu da sağlık ocaklarının yıllar boyunca bir reçete yazma yeri haline getirilmiş olması ve hastalarımızın hala bizden bunu bekliyor olmaları. Oysa bu küçük merkezler bir takip ve tedavi merkezi olmalı ki biz bunun için uğraşıyoruz. Bunu anlatmak ve yerleştirmek sandığımızdan daha uzun zaman alacak gibi geliyor bana. Yerleşmiş kalıpları yıkmak ve yeni bir sistemi hastaların desteği ile kurmak çok kolay değilmiş, fakat yine de bunu hedefliyoruz her şeye rağmen...
Uzmanlık eğitimi için gereken kadrolar hızlıca oluşturulmalıdır
İstanbul Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşe PALANDÜZ’ün değerlendirmeleri şöyle:
Ülkemizde Aile Hekimliği uygulaması Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 2005 yılında Düzce ilinde başlamıştır. 2010 yılı sonunda bütün ülkeye yayılması sürecinin sonuna ulaşıldı. Bunun sağlık sisteminde yapılan köklü bir değişiklik olduğunu görüyoruz. Bu değişiklikler kısa ve uzun vadede etkilerini gösterecektir. Elbette böyle geniş çaplı bir değişim uygulamanın taraflarında endişeye yol açabilir. Çünkü alışkanlıkların değişmesi zordur. Ayrıca bir şeyleri düzeltirken iyi giden şeylerin bozulması riski de değişikliklerin önyargıyla karşılanmasına yol açar. Temel sağlık sorunlarının öncelikli olarak çözülmesi, kaliteli ve ulaşılabilir sağlık hizmeti sunmak ve bunu maliyet etkin bir şekilde yapmak hedefleniyorsa birinci basamak sağlık hizmetinin önemi büyüktür. Aile hekimliği, uygulama alanı birinci basamak sağlık hizmetleri olan tıp disiplinidir. Kişilere yaş ve cinsiyet gibi ayrımlar gözetmeden sürekli ve çok yönlü sağlık hizmeti veren uzmanlık alanıdır. Gereğinde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları arasında köprü oluşturur, böylece sağlık hizmetinin kesintisiz devamı sağlanır. Tıbbın hızlı gelişimi, bilgi ve teknoloji kullanımında artış, uzmanlık alanlarının bölünüp sayıca artması, sağlığa ayrılan bütçenin sınırlı olması gibi nedenlerle temel sağlık sorunlarına öncelikli yaklaşımı ilke edinen, bireylerin sağlık sistemiyle ilk temas noktasını oluşturacak ve devamında da düzenleyici rol üstlenecek bir uzmanlık alanına ihtiyaç duyulmasıyla ortaya çıkmıştır. Ülkenin gelişmişlik düzeyini yansıtan sağlık parametrelerinde iyileşme sağlanabilmesi ancak temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ile mümkün olur. Aile hekimliği uygulaması birinci basamak sağlık hizmetinin en maliyet etkin şekilde verilebilmesine olanak hazırlamaktadır. Sağlık kayıtlarının hekim tarafından düzenli bir şekilde tutulması güvenilir istatistiksel verilerin elde edilmesine de olanak sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetinin olması gerektiği gibi verilmesi ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetini de rahatlatacaktır. Hastane kapılarındaki hasta yükü azalacak, buralardaki hizmetin kalitesi artacaktır. Bu durum üniversite hastanelerinde de ücretlendirme politikalarında yapılacak akılcı değişikliklerle eğitim ve bilimsel araştırmalara ağırlık verme fırsatına çevrilmelidir. Aile hekimliğinin ülkemizde bir uzmanlık alanı olarak tanınması 1983’te Tababet Uzmanlık Tüzüğünde yer alması ile gerçekleşmiştir. Uzmanlık eğitiminin fiili olarak başlaması ise 1985 yılında mümkün olmuştur. Ne yazık ki aile hekimliği disiplininin gelişme süreci ağır olmuş, aile hekimliğine hak ettiği önem verilmemiş, aile hekimliği uzmanlarının sayısı istenilen rakamlara ulaşamamıştır. Aile hekimliği uygulamasına geçildiğinde Sağlık Bakanlığı uzman sayısındaki yetersizliği uzman olmayan hekimlerle kapatmak durumunda kalmıştır. İsteyen hekimlere 5-7 gün süren ‘1. aşama uyum eğitimi’nden sonra sertifikalar verilmiş ve hizmet puanları esasına dayanılarak Aile Sağlığı Merkezlerine yerleştirilmişlerdir. Bu hekimler görevlerini sürdürmekte iken ‘2. aşama uyum eğitimleri’ne de başlanılmıştır. 1. aşama uyum eğitiminde aile hekimliği hakkında farkındalık hedeflenirken 2. aşama uyum eğitimi hekimlerin uygulamada yer alırken yararlanacakları bazı temel mesleki bilgileri içermektedir. Ancak ağırlıklı olarak sanal ortamda verilen bu eğitimin uzmanlık eğitiminin yerini tutmasını beklemiyoruz. Elbette uyum eğitimleri uzmanlık eğitiminin alternatifi değildir. Ama ülkemizde aile hekimliği uzmanlarının sayısı bu kadar azken sistemi yalnız uzmanlar üzerinde yürütmek de mümkün görünmemektedir. Aile hekimliği bütün dünyada genç bir uzmanlık dalı olduğuna göre başka ülkelerin bu sorunu nasıl çözdüğünü incelemek bize de sorunu çözecek ipuçları verebilir. Gerçekten Avrupa ülkelerinde aile hekimliği uygulamasının başlaması ile benzer sorunlar yaşanmıştır; aile hekimliği uzmanlarının sayısı yetersiz kaldığı için uzman olmayan hekimler de sisteme dahil edilmişlerdir. 1986 yılında Avrupa Konseyi, Avrupa Topluluğu ülkelerinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin 1 Ocak 1995’ten itibaren bu konuda uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğini karara bağlamıştır. Başlangıçta aile hekimliği uzmanlığı için tıp fakültesinden mezun olduktan sonra 2 yıllık bir eğitim uygun görülmekle beraber, sonradan Avrupa Birliği üye ülkelerinde bu sürenin 3 yıla çıkartılması kabul edilmiştir. Burada önemli olan ileriye dönük olarak 1. basamakta çalıştırılacak hekim sayısının iyi belirlenmesi ve buna uygun sayıda aile hekimliği uzmanının hızla yetiştirilmesidir. Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda çalışmaları vardır. Bugün yaklaşık 3500 nüfusa bir aile hekimi pozisyonu belirlenirken 2020’ler için 2000 kişiye bir aile hekimi verilmesinden söz ediliyor. Bu da yaklaşık 40.000 aile hekimi anlamına geliyor. Şimdi sorulması gereken soru aile hekimliği uzmanlarının sayısını bu değere ulaştırmaya yönelik girişimlerin hangi aşamada olduğudur. Sağlık Bakanlığı yetkilileri de bu sorunun farkında olduklarını ve olanaklar el verdiğince aile hekimliği uzmanlık eğitimi için yeterli sayıda kadro teminine çalışıldığını ifade ediyorlar. Aile hekimliği uygulamasında yeni atamalarda yalnız aile hekimliği uzmanlarına yer verileceği güne kadar bir “geçiş dönemi” yaşayacağız. Geçiş döneminin ne zaman biteceği önce
Aile Hekimliği uygulaması Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 15 Eylül 2005 tarihinde pilot il olarak Düzce’de başlatıldı. 2010 yılı sonu itibariyle tüm Türkiye’de uygulanmaya başlayan Aile Hekimliği Sistemi, 2010 yılı Kasım ayı itibariyle de İstanbul’da devreye girdi. Sistem birçok soru işaretini de beraberinde getirdi.
Ayşenur Asuman UĞUR
Türkiye’nin sağlık ocaklarına dayalı olarak örgütlenen özgün birinci basamak sağlık hizmeti modeli, Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde ülke çapında yaygınlaştırdığı aile hekimliği sistemiyle dağıtılıp yok ediliyor. Bu gelişmelerle birlikte, sağlık hizmetlerine egemen kılınmaya çalışılan yaklaşımların “sağlık değil hastalık, insan değil hasta, hastane değil işletme, hizmet değil kâr” olarak görüldüğünü ifade eden karşıt fikirlerin ortaya çıkması, sistemle ilgili endişelerin yaygınlaşmasına yol açıyor.
Aile hekimliği uygulaması Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 15 Eylül 2005 tarihinde pilot il olarak Düzce’de başlatıldı. Pilot uygulamaya temel olan kanun 9 Aralık 2004 tarihinde yayınlanmıştı. 2010 yılı sonu itibariyle tüm Türkiye’de uygulanmaya başlayan Aile Hekimliği Sistemi 2010 yılı Kasım ayı itibariyle de İstanbul’da devreye girdi. Aşamalarla uygulanmaya başlayan sistem birçok soru işaretini de beraberinde getirdi. Kimi çevrelerce eleştirilen, kimi çevrelerce onaylanan ve ilerleyen zamanlarda daha iyi işleyeceği savunulan bu sistem hakkında sağlık çalışanları çeşitli platformlarda görüşlerini dile getirdi ve getirmeye de devam ediyor. Türkiye’de aile hekimliği uygulamasının temelini oluşturan sistemsel yaklaşımın ve uygulamada görülen sorunların hekimler tarafından nasıl ele alındığına geçmeden önce, dünya genelindeki duruma bir göz atalım.
Yirminci yüzyıl başlarında enfeksiyon hastalıklarının kontrolü, hastalıkların yapısındaki değişiklikler ve ölüm nedenlerinin farklılaşması, uzmanlaşma eğiliminin artması, davranış bilimlerinin gelişmesiyle hastalıkların oluşumunda sosyal ve psikolojik faktörlerin de etkili olduğunun anlaşılması, hastanede kalmanın yüksek maliyetlere neden olması aile hekimliğini gündeme getirdi. Başta İngiltere, Almanya gibi batı Avrupa ülkeleri ile Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve Japonya gibi gelişmiş ülkeler ve bazı gelişmekte olan ülkeler birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu için aile hekimleri yetiştirmeye başladı. Kapsamlı ve kişisel hizmet verebilecek aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşmasıysa 1950’lerde başladı. İngiltere’de genel pratisyenliği geliştirmek, standartlarını yükseltmek ve genel pratisyenlerin sesi olmak amacıyla 1952 yılında College of General Practitioners (Genel Pratisyenler Koleji’nin) kurulması aile hekimliği alanında atılan en önemli adımlardan biri kabul edildi. Aile Hekimliği / Genel Aile Pratisyenlik adlarıyla anılan, mezuniyet sonrası ortalama 3 yıllık eğitimi gerektiren birinci basamak uzmanlığı bu şekilde gelişti. Bugünse dünyanın birçok ülkesinde farklı finansman modelleriyle birlikte uygulanıyor. 1978 yılında Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda; Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), Kanada Ontario’da “Tıp Pratiğini ve Eğitimini İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” ismiyle düzenlenen ortak konferansta yayınlanan konferans dokümanı daha sonra Dünya Sağlık Kongresi ve WONCA Dünya Kongresi tarafından da ayrı ayrı kabul edildi. WHO ve WONCA temsilcilerinin ortak imzaları ile yayınlanan giriş bölümünde şu sözlere yer verildi:
“Kapsamlı, sürekli, koordine edilen ve kişiye özel bir sağlık hizmeti verilmesinin sağlanmasında özellikle aile hekimleri çok önemli bir konuma sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetinin diğer çalışanları yanında onların rolü, sağlık alanında kaynakların optimal biçimde değerlendirilebilmesi için çok önemli görülmektedir. Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu geliştirmeleri durumunda, geleceğin sağlık sistemleri içinde rolleri daha da belirgin olacaktır.”
Konferans dokümanının özet bölümündeyse şu ifade yer aldı:
“İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık hizmet sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile hekimi sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, maliyet etkinliğine ve adilliğe ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için aile hekimi, hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü (WONCA) tarihi bir işbirliği içinde olmalıdır. Aynı dokümandaki “Toplumun Gereksinimlerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitim Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler” bölümünde şu ana maddeler yer aldı:
Aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmalı ve çalışmalı, aile hekimliği uzmanlık disiplini her tıp fakültesinde öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalı, her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi olarak verilmelidir.
Aile hekimliğinin çeşitli Avrupa ülkeleri ile dünyanın diğer ülkelerinde minimum 3 yıl olmak üzere uzmanlık eğitim süreleri değişiyor. Türkiye’de ilk defa 1980’li yıllarda gündeme gelmeye başlayan aile hekimliği, 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ilk aile hekimliği anabilim dalının kurulmasıyla bilimsel bir tıp disiplini olarak kabul ediliyor. Aile hekimliği uzmanlık eğitimine ise 1985 yılında Sağlık Bakanlığı ve SSK’ ya bağlı eğitim hastanelerinde başlanıyor. 1990 yılındaysa Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) kuruluyor. 1992 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisinde aile hekimliği anabilim dalı kurulmasının ardından 1993 yılında Yüksek Öğretim Kurumu 12547 sayılı kararı ile tıp fakültelerinde aile hekimliği anabilim dallarının kurulması uygun bulunuyor. 1996 yılında da Avrupa Topluluğu aile hekimliği eğitim süresini iki yıldan üç yıla çıkarıyor ve iki aile hekimliği uzmanı Türkiye’nin ilk aile hekimliği doçentleri olarak görev alıyorlar. 2006 yılı itibariyle Türkiye’de Aile Hekimliği Anabilim Dalı kurulmuş olan 36 tıp fakültesi bulunuyor. Aile Hekimliği Anabilim Dalının kurulmuş olduğu tıp fakültelerinin de sadece on beşinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi veriliyor. Sağlık Bakanlığı’nın çıkarmış olduğu “Aile Hekimliği Türkiye Modeli” adlı kitapçıkta aile hekimliği şu şekilde tanımlanıyor:
“Aile hekimliği sistemi hizmeti sunumu kadar hastalara yol göstericilik ve çeşitli hizmet sunucuları arasında koordinasyon ve rehberlik sağlayan yüksek maliyetli ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini etkin ve verimli kullanılmasını sağlayan ve birçok ülkede başarılı olmuş yegane sistemdir.”
Bakanlığın bu görüş doğrultusunda aile hekimliği uygulamalarına hız kazandırmasıyla birlikte, aile hekimliği uzmanlık eğitimi alan hekimlerin yanı sıra çok sayıda pratisyen hekim de kısa zamanlı eğitimlerden geçirilerek son bir kaç yıl içinde sisteme dahil edildi.
2002 yılından bu yana “sağlıkta reform” mantığıyla hareket eden, dönüşüm programı kapsamında gerçekten temel değişimleri gündeme getirip uygulayan Sağlık Bakanlığı aile hekimliğiyle ilgili tabloyu böyle ortaya koyar ve olması gereken en iyi modeli “keşfetmiş” olmanın rahatlığı içindeyken sağlık çalışanları, hekimler bu konuda neler düşünüyor?
Hekimler cephesinde aile hekimliği sistemi ve uygulamalarına dair görüşler sıklıkla dile getiriliyor. Sistemi savunanlar, savunduğu halde aksayan yanları olduğunu düşünenler olduğu gibi “sağlık hizmetlerinin alınır-satılır bir meta” haline dönüştürüldüğünü öne sürerek sisteme karşı çıkanlar da var. Ancak farklı görüşlere karşın “sistemin sorunlu olduğu” ifadesi her kesimde yaygın olarak dile getiriliyor. Aile hekimi olarak hizmet sunan hekimlerin eğitimleri, ücretlendirilmeleri, çalışma koşulları ve ortamı, hastaya ayırılan zaman, tanı hizmetlerindeki zorluklar en sıklıkla ifade edilen sorunlar arasında yer alıyor.
Peki, Aile Hekimliği Sistemi’nin Türkiye genelinde yaygınlaştırılması, sağlık hizmetlerinin birinci basamağı haline getirilmesi için gösterilen çabaya değecek mi? Gelişmiş Avrupa ülkelerinde sistem çatırdar ve bitiş sinyalleri verirken Türkiye biraz daha durumu gözleyip mevcut sistemini iyileştirerek yola devam edemez miydi? Sağlık hizmetleri sunumunda yaşanan mevcut sıkıntıların çözüme kavuşması kısa ya da uzun vadede mümkün olabilecek mi?
Sağlık hizmeti sunumunda yaşanan sıkıntıların büyük çoğunluğunun hizmet sunumunun ve sağlık kuruluşlarının örgütlenmesiyle ilişkili olduğunu vurgulayan ve bu yaklaşımın ülke genelinde izlenen ekonomi politikalarıyla ilişkili olduğunu belirten Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) Başkanı Prof. Dr. Okay Başak, aile hekimliği uygulamasının sistemdeki mevcut sıkıntıların çözümüne sağlayacağı katkının sınırlı olduğunu vurguluyor ve şu açıklamalarda bulunuyor:
“Öncelikle belirtmek isterim ki biz sağlık hizmeti sunumunun birinci basamağında yapılan uygulamayı ‘aile hekimliği sistemi’ olarak tanımlamıyoruz. ‘Sistem’ sağlık hizmeti sunumunun örgütlenme, finansman, çalışanların ekonomik ve özlük hakları gibi tüm boyutlarını içerir; ülkede izlenen sağlık politikalarından doğrudan etkilenir. Aile hekimliği ise tıp mesleği ve disiplini içerisinde bir alt disiplin ve uzmanlık alanıdır. Kendi bilimsel ilkeleri temelinde şekillenen bir hekimlik uygulama tarzı ve klinik yaklaşımı vardır. Bu ayırımı şunun için önemsiyoruz. Sağlık hizmeti sunumunda yaşanan sıkıntıların büyük çoğunluğu hizmet sunumunun ve sağlık kuruluşlarının örgütlenmesiyle ilişkili. Dahası ülke genelinde izlenen ekonomi politikalarıyla ilişkili. Dünyada bir eğilim var. Türkiye de buna fazlasıyla uyuyor. Sağlık hizmeti sunumu rekabetçi ortama, piyasa koşullarına açılıyor. Şimdiye kadar ağırlıkla kamu hizmeti olarak görülen sağlık hizmetlerinin sunumunda paradigma değişikliği söz konusu. Sağlık hizmetlerinin sunumunda yaşanan mevcut sıkıntıların büyük çoğunluğu olasılıkla bununla ilişkili. Aile hekimliğinin, uygulama açısından, bu sorunların çözümüne katkısı sınırlı olacaktır.”
Konuyla ilgili olarak görüşlerini aldığımız İstanbul Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşe Palandüz ise sistem hakkında olumlu görüş bildiren kişiler arasında yer alıyor ve sisteme genel bakışını şöyle ifade ediyor:
“Aile Hekimliği Uygulaması’nın sağlık sisteminde yapılan köklü bir değişiklik olduğunu görüyoruz. Bu değişiklikler kısa ve uzun vadede etkilerini gösterecektir. Elbette böyle geniş çaplı bir değişim uygulamanın taraflarında endişeye yol açabilir. Çünkü alışkanlıkların değişmesi zordur. Ayrıca bir şeyleri düzeltirken iyi giden şeylerin bozulması riski de değişikliklerin önyargıyla karşılanmasına yol açar. Aile hekimliği, uygulama alanı birinci basamak sağlık hizmetleri olan tıp disiplinidir. Kişilere yaş ve cinsiyet gibi ayrımlar gözetmeden sürekli ve çok yönlü sağlık hizmeti veren uzmanlık alanıdır. Gereğinde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları arasında köprü oluşturur, böylece sağlık hizmetinin kesintisiz devamı sağlanır. Ülkenin gelişmişlik düzeyini yansıtan sağlık parametrelerinde iyileşme sağlanabilmesi ancak temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ile mümkün olur. Aile hekimliği uygulaması birinci basamak sağlık hizmetinin en maliyet etkin şekilde verilebilmesine olanak hazırlamaktadır. Sağlık kayıtlarının hekim tarafından düzenli bir şekilde tutulması güvenilir istatistiksel verilerin elde edilmesine de olanak sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetinin olması gerektiği gibi verilmesi ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetini de rahatlatacaktır. Hastane kapılarındaki hasta yükü azalacak, buralardaki hizmetin kalitesi artacaktır. Bu durum üniversite hastanelerinde de ücretlendirme politikalarında yapılacak akılcı değişikliklerle eğitim ve bilimsel araştırmalara ağırlık verme fırsatına çevrilmelidir.”
Sistemin kurgulanma ve işleyişi bir yana sistemdeki bir başka tartışma konusu da pratisyen hekimler ve aile hekimleri arasındaki eğitim farklılığının yaratacağı sorunlar. Peki, aile hekimliği sisteminde uzman aile hekimler ile pratisyen hekimler arasında farklılıklar nasıl?
Şu anda uygulanan sistemde pratisyen hekimlerin yanında diğer hekimlerin de çalışmasına olanak sağlandığı görülüyor. Mevcut duruma bakıldığında “Aile Hekimliği Sistemi”nde görev yapan hekimler arasında aile hekimliği uzmanlarının yanı sıra “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması” hakkındaki yasa ile aile hekimi olarak yetkilendirilmiş hekimler de yer alıyor. Aile hekimi olarak görevlendirilmiş hekimler, sadece daha önce başta sağlık ocaklarında olmak üzere sağlık sisteminin çeşitli birimlerinde çalışan pratisyen hekimler değil. Sayıları az da olsa diğer tıp dallarında uzmanlık eğitimi almış uzman hekimler de aile hekimi olarak görevlendirilebiliyor. Türkiye’de 2004 yılından bugüne birinci basamakta çalışan pratisyen hekimlerin de aile hekimi olarak görevlendirildiği görülüyor.
Uygulamanın bu haliyle ilgili olarak da eleştirel yaklaşan Prof. Dr. Okay Başak, “aile hekimliği uygulamasının esas olarak bu alanda özgün uzmanlık eğitimi almış aile hekimliği uzmanları tarafından yapılması gerektiğine” dikkati çekiyor. Prof. Dr. Başak, bu uygulamanın geçmişten günümüze uzanan yanlışlar arasında olduğunu belirterek şu değerlendirmelerde bulunuyor:
“Burada uygulamaya girsin ya da girmesin pratisyen hekim meslektaşlarımızın aile hekimliği uzmanlık eğitimi almalarının özendirilmesi hedeflenmeliydi. Oysa durum tam tersi oldu. Uzmanlık eğitimine başlayanlar bile ayrılarak bir an önce aile hekimi olarak görevlendirilmek istediler. Bugün geldiğimiz noktada geçici bir dönem için öngörülen uygulamanın neredeyse kalıcı bir model haline gelmesi kaygısını taşıyoruz. Yani aile hekimliği uygulaması yasa ile görev tanımı yapılmış ‘aile hekimleriyle’ sürdürülmek istenmektedir.”
Türkiye’de aslında bir tıp disiplini olarak kabul edilen “aile hekimliği”ne bir tıp disiplini olarak değil de bir “sistem” olarak bakıldığı görülüyor. “Aile hekimliği” tıp disiplini olarak kabul edilirken aile hekimliği uygulamalarının da bunun doğal bir sonucu olarak aile hekimi uzmanlarınca sürdürülmesi gerekiyor. Diğer ülkelerin “aile hekimliği sistemi”ne geçmeyi planladığı dönemler incelendiğinde eğer işin başlangıcında yeterli aile hekimliği uzmanı yoksa bir “geçiş dönemi” tanımlandığı ve bu geçiş döneminde birinci basamakta çalışan diğer hekimlere de belirli bir geçiş dönemi eğitimi zorunluluğu konularak ilgili hekimlerin bu şartla sisteme dahil edildiği görülüyor. Fakat yapılan planlamaya göre bu geçiş döneminin bir sonlanma tarihi olduğu ilan edilerek, bu tarihten sonraki uygulamalara ancak bu konuda mesleki uzmanlık eğitimini almış hekimlerin alınabildiği de bildiriliyor. Bu geçiş döneminde de ülkedeki aile hekimliği uzmanlık eğitimi güçlendirilerek aile hekimliği uzmanlığı özendiriliyor. Oysa Türkiye’de hekimleri bir an önce “sisteme” geçmeye motive etme telaşıyla, “sisteme” girmiş olanlara önemli gelirler sunulurken, ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin altyapısının geliştirilmesi ve aile hekimliği uzmanlık eğitiminin özendirilmesi konusunda mevcut bilgilere göre kayda değer bir adım atılmadığı görülüyor.
Sahada çalışan aktif bir aile hekimi olan Uz. Dr. Ece Ülker Öztürk'de bu günlere plansız gelindiğine dikkat çekerek şunları söylüyor:
“Öncelikle sisteme ismini veren aile hekimliği ihtisası eritildi ve değersizleştirildi. Sisteme 'aile hekimliği sistemi' denildi. Fakat sistemin içindeki aile hekimi oranına bakıldığında, 3000 hekime 200 aile hekimi olduğunu görüyoruz. Bu da aile hekimi uzmanlarının almış olduğu ihtisası bir anlamda yok saydı diye düşünüyorum. Hasta dağılımında da uzman hekim ile pratisyen hekim farklılığının öne çıkmasına sebep oldu. Bu durumun beraberinde her iki hekim grubu açısından da can sıkıcı bir durum yaratmasından endişe ediyorum. Bizler meslektaşlarımız arasında bu tür sıkıntılı durumları yaşamamalıyız. Benim çalıştığım merkezde diğer hekim arkadaşlarımla son derece uyumlu ve işbirliği içinde çalışıyoruz. Ama güncel duruma bakıldığında, artık aile hekimliği uzmanlığı yok aile hekimliği sistemi var. Tabii ki yıllardır sahada çalışan bir pratisyen hekimin tecrübesi göz ardı edilemez ama hiçbir kurs da ihtisasta geçirdiğimiz senelerin yerini maalesef tutamaz.”
Eğitim sorunlarını vurgulamaya devam eden Prof. Dr. Okay Başak da pratisyen hekimler ve aile hekimleri arasındaki farklılıklara gönderme yaparak şu değerlendirmede bulunuyor:
“Kuşkusuz aile hekimliği uzmanlık eğitimi almış aile hekimleriyle bu eğitimi almamış aile hekimleri arasında aile hekimliği uygulaması bakımından farklılıklar olacaktır. Daha önce çalıştıkları kurumlarda, sağlık ocaklarında üstlendikleri görevlerle ‘Aile Sağlığı Merkezleri’nde aile hekimi olarak üstlendikleri görevler farklıdır. Daha önce bizzat yapmadıkları birçok sağlık bakımını yeni görevlerinde bizzat yapmak durumundadırlar. Bu ise bir eğitim açığı ortaya çıkarmaktadır. Burada şunu belirtmek isteriz ki, hiçbir hekim meslektaşımız hastasına zarar verecek bir şey yapmaz. Mesleğimizde birinci önceliğimiz ‘Önce zarar verme’dir! Her hekim kendi yeterliğinin ve sınırlarının farkındadır; bunun ötesinde mutlaka hastasını bir başka meslektaşına danışacak ya da yönlendirecektir. Dolayısıyla yeni görevler nedeniyle oluşan eğitim açığının yansıması sevklerin artması şeklinde olacaktır. Bu ise aile hekimliği uygulaması ile birinci basamağın güçlendirilmesi hedefi açısından sorunlar yaratacaktır. Yoksa hastaların zarara uğraması söz konusu olamaz.”
Aile hekimliği disiplininin gelişme sürecinin ağır olduğunu, aile hekimliğine hak ettiği önem verilmediğini ve aile hekimliği uzmanlarının sayısının istenilen rakamlara ulaşmadığını belirten Doç. Dr. Ayşe Palandüz ise konuya farklı bir açıdan bakarak görüşlerini şöyle aktarıyor:
“Aile hekimliği uygulamasına geçildiğinde Sağlık Bakanlığı, uzman sayısındaki yetersizliği uzman olmayan hekimlerle kapatmak durumunda kalmıştır. İsteyen hekimlere 5-7 gün süren ‘1. Aşama Uyum Eğitimi’nden sonra sertifikalar verilmiş ve hizmet puanları esasına dayanılarak Aile Sağlığı Merkezlerine yerleştirilmişlerdir. Bu hekimler görevlerini sürdürmekte iken ‘2. Aşama Uyum Eğitimi’ne de başlanılmıştır. 1. aşama uyum eğitiminde aile hekimliği hakkında farkındalık hedeflenmiştir. 2. aşama uyum eğitimi hekimlerin uygulamada yer alırken yararlanacakları bazı temel mesleki bilgileri içermektedir. Ancak ağırlıklı olarak sanal ortamda verilen bu eğitimin uzmanlık eğitiminin yerini tutmasını beklemiyoruz. Elbette uyum eğitimleri uzmanlık eğitiminin alternatifi değildir.”
Doç. Dr. Palandüz, ülkemizde aile hekimliği uzmanlarının sayısı bu kadar azken sistemi yalnız uzmanlar üzerinden yürütmenin mümkün görünmediğini de sözlerine ekliyor.
Akademisyenler eğitim sorununun sistemin yumuşak karnı olduğunu ifade eden görüşlere sahipken, sistemin uygulayıcıları mevcut durumdan hoşnut görünüyorlar. İstanbul İl Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Savaş Başar Kartal pratisyen hekimlerin sisteme hangi şartlarda entegre edileceği hakkında şu bilgileri veriyor:
“Sağlıkta yeniden yapılanma projesi çerçevesinde birinci basamakta çalışmak isteyen ve halen bu alanda özel uzmanlık eğitimi almamış hekimlerin bir defaya özgü aile hekimliği prensiplerine uygun bir geçiş eğitimine tabi tutulmaları kararlaştırılmış ve geçiş dönemi eğitimi organize edilmiştir. Geçiş dönemi eğitimi öncelikle aile hekimliği disiplininin temel özelliklerini içeren bir adaptasyon eğitimi ve esas olarak görev yerlerinde 1 yıllık eğitimi içermektedir. Diplomasız hekim bulunmamaktadır.”
Bilindiği gibi eski sistemde sağlık ocakları belirli bir bölgede yaşayan her kişiye hizmet ediyordu. Belirlenmiş bir sağlık ocağı vardı fakat belirlenmiş bir hekim yoktu. Artık her kişiye atanmış bir hekiminin olduğu “aile hekimliği sisteminde” kişinin gideceği adres ve hekiminin belirlendiği görülüyor. Uygulaması giderek yaygınlaştırılan aile hekimliği sistemine göre; bir aile hekimine kayıtlı olması gereken hasta sayısı da 3500 olarak belirtiliyor. Böylece bir hekime günde ortalama 40-50 hasta düşüyor. Bu rakamın oldukça yüksek olduğunu ve gelişmiş batı ülkelerine kıyasla iki katın üzerinde bir rakamda seyrettiğini vurgulayan Prof. Dr. Okay Başak hasta yoğunluğunun sakıncalarınıysa şöyle ifade ediyor:
“Bir aile hekimi, hastalığıyla karşısına gelen birey üzerinde bir bütün olarak yetkinleşiyor. Bu ilişki olumlu yönde geliştikçe aralarında güven oluşuyor ve bağlanma artıyor. Hasta ile hekimi arasındaki ilişki kişiselleşiyor. Hekimin sunduğu bakım, adıyla sanıyla o kişiye özgü hale geliyor. Bu sürece, aile hekimiyle birlikte çalışan diğer sağlık çalışanları da katılıyor. Aynı süreklilik ve kişiselleşmiş bakım sunma onlar için de söz konusu. Hasta yakınları, hastanın ailesi de bu bakım döngüsünün içine giriyor. İşte aile hekimliğini diğer tıp disiplinlerinden ayırt eden ilişkiler ve bağlam temeli bu şekilde oluşuyor. Aile hekiminin bu sonuçları her bir kişi için sağlayabilmesi listesinde kayıtlı bulunan kişi sayısıyla doğrudan ilişkilidir.”
Fakat Türkiye’deki mevcut rakamlarla ve bunun getireceği iş yüküyle aile hekimliği uygulamasının özgün özelliklerini yaşama geçirmenin ne denli olası olduğu konusuna da değinen Prof. Dr. Başak değerlendirmelerine şöyle devam ediyor:
“Hele bu konuda gerekli aile hekimliği uzmanlık eğitimi alınmamışsa ikinci ya da üçüncü basamağa gitmek için aile hekiminden sevk zorunluluğu getirilirse işin içinden hiç çıkılmayacaktır.”
Konuya farklı bir açıdan bakan Doç. Dr. Dr. Ayşe Palandüz ise aile hekimliği sistemini eski sistemle kıyaslayarak uzun vadede sistemde yapılacak iyileştirmelere yönelik olarak şu önerileri dile getiriyor:
“İstanbul’da sağlık ocağı başına düşen ortalama nüfus 22 binin üzerinde, sağlık ocağı hekimi başına düşen ortalama nüfus ise 7 binin üzerindeydi. Görüldüğü gibi bu şartlarda temel sağlık hizmetlerinin verilebilmesi mümkün değildir. Oysa yeni uygulama bünyesinde İstanbul’da 3650 kişiye bir aile hekimi düşmesi planlanmıştır. 2020’lerde ise aile hekimi başına düşen nüfusun 2 bine çekilmesi hedeflenmektedir. Bu aile hekimliğinin tanımındaki bireysel, kapsamlı, sürekli ve bütüncül sağlık hizmetinin verilebilmesine imkan sağlayacak bir sayıdır. Daha uygulama yaygınlaşmadan ve sağlık hizmetinin diğer basamakları ile entegre olmadan bile anketlerde yüzde 83’lere ulaşan hasta memnuniyeti elde edilmiştir. Kişinin her hastalandığında farklı bir hekime değil, onu zaman içinde biyolojik, psikolojik ve sosyal ortamıyla daha iyi tanıyacak bir hekime ulaşabilmesi bile önemli bir memnuniyet nedenidir. Bu uygulama insanlara hekimini seçme özgürlüğü vermesi açısından da hasta memnuniyetinin artmasını desteklemektedir. Ulaşılabilirlik bu uygulamanın bir diğer üstünlüğüdür. Kişiler ikamet ettikleri adrese yakın bir aile hekimine kaydedilmekte, isterlerse işyerlerine yakın bir aile hekimini de tercih edebilmektedirler.”
Sistemle ilgili eleştiri oklarının hedefi haline gelen bir diğer konu ise hekimlerin çalışma şartları ve özlük hakları. Geçmişe bakıldığında, sağlık ocaklarında çalışan hekimler 657 sayılı Devlet Memurluğu Yasası’na bağlı olarak çalışıyordu ve bundan dolayı iş güvenceleri vardı. Fakat hekimler şu anda sağlık ocağında uygulanan sistemden farklı olarak sözleşmeli çalışıyorlar ve bu sözleşmenin iki yılda bir yenilenmesi gerekiyor. Hekimlerin iş güvenceleri açısından konuyu ele alan Prof. Dr. Okay Başak şunları vurguluyor:
“Şu anda sözleşmeler Sağlık Bakanlığı ile yapılıyor. Ancak bir süre sonra Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile yapılacak. Sözleşmeler Aile Hekimliği Pilot Yasası’na göre çıkarılan Aile Hekimliği Uygulaması ve Ücretlendirme Yönetmeliklerine göre yapılıyor. Bu yönetmeliklerde sözleşmeli çalışacak aile hekimlerinin iş güvencesi açısından birçok sıkıntılar var. Yıllarca 657’li olmanın iş güvencesiyle çalışmaya alışmış hekimlerin şimdi farklı bir çalışma tarzına alışmasının zorluğunu da eklemek gerek bu sıkıntılara. Aile hekimleri geleceklerini daha güvensiz görüyorlar.”
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozçalı’nın değerlendirmelerinin de Prof. Dr. Başak’ın görüşleriyle örtüştüğü görülüyor. Dr. Bozçalı, bu sistemde hekimlerin güvenceli çalışamayacaklarına dikkat çekerek şunları söylüyor:
“Hekimler bu sistemde sözleşmeli çalışacaklar. Ekibe dayalı çalışma şanslarını yitirecekler, özel muayenehane işleten her hekim gibi türlü bürokratik işlerle uğraşırken, ekonomik kaygıları artacak. Diğer sağlık çalışanları da benzer kaygılar taşıyacak. Ayrıca sosyal güvencelerinin ne olacağı, ilerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından finanse edilecek sistemin çalışanların ücretlerini azaltıp azaltmayacağı, emekli maaşlarına ücretlerinin ne oranda yansıyacağı gibi türlü kaygılar giderek artmaktadır.”
Dr. Fethi Bozçalı ayrıca hekimlerin güvencesiz çalıştıkları konusu bir yana sistemde hasta ve hekimin karşı karşıya geleceğini de belirterek şu tespitlerine de yer veriyor:
“Hastalar aslında şimdiden şok olmuş durumda. Bir kere sevk zinciri yok. Hastalar aile hekiminin istediği basit bir akciğer grafisi için hastanelere gidip kuyrukta beklemek zorunda kalıyorlar. Hekimlerin evlerine geleceği, 24 saat hizmet verileceği söylemlerinin gerçek olmaması bir yana hastaların kendi aile hekimlerini bile bulmada zorlanmaları her gün ayrı bir sorun olarak yaşanıyor. Bir sonraki adım maalesef hastalardan alınacak muayene katkı paraları olacaktır...”
Yukarıda yazılan görüşler bir yana İstanbul ilinde sistemin uygulayıcısı konumunda olan İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, yaptığı açıklamalarda sistemin işleyişini değerlendirerek şu noktalara değiniyor:
“Sağlık ocağı sisteminde hizmet sunumu bölge bazlı idi. Aile hekimliğinde dinamik nüfus esaslı hizmet verilmektedir. Aile hekimliği sisteminde belli bir zaman diliminden sonra hekim ve yardımcı sağlık personeli kendilerine bağlı nüfusu şahsen tanıma olanağına sahiptir. Bu bağlamda nüfuslarının tüm sağlık sorunlarını en ayrıntılı bir şekilde bilme ve çözüm üretebilme yeteneğine sahip olmaktadırlar. Hastalar açısından da dertlerine derman olabilecek, kendilerini tanıyan, sağlık sorunlarını bilen tek bir hekim ve hemşire tarafından bakımlarının yapılması ve güven ort*****n yaratılmış olması beraberinde hasta memnuniyetini de sağlamaktadır.”
Var olan sorunlar ve çözüm önerileri ile ilgili olarak İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozçalı şu önerilerde bulunuyor:
“Kiralanan veya geçici hizmet verilen mekânların Sağlık Bakanlığı tarafından kalıcı mekânlarda verilecek hizmet yerler haline dönüştürülmesi, onarıma ihtiyacı olan yerlerin tamir edilmesi, hemşire/ebe ihtiyacı olan ASM’lerde personel açığının hızla giderilmesi, sağlık çalışanların sözleşmeli çalıştırılmasından vazgeçilmesi, kamu personeli haline dönüştürülmesi, aile hekimlerinin, TTB-GPE’nin hazırladığı genel pratisyenlik eğitim sürecinden geçirilerek bu alanda çalışacak hekimlerin mesleki bilgi ve birikiminin güçlendirilmesi, zorunlu sevk zincirinin kurulması, tanıya yarımcı olacak laboratuvar ve görüntüleme ihtiyaçlarının yerinde sağlanması, aile planlaması gibi performans dışı hizmetlerin önemsenmesi.”
İstanbul’da durum
Aile hekimliği uygulamaları önce pilot illerde başlatılıp ardından Türkiye genelinde yaygınlaştırıldı. Kalabalık nüfusu ve dağınık coğrafi yapısı dolayısıyla İstanbul sisteme en geç dahil edilen iller arasında yer aldı. Geçtiğimiz Kasım ayı başında İstanbul’da aile hekimliği uygulamalarına başlandı.
Türkiye’nin en çok nüfus ve hekim sayına sahip ili olan İstanbul’da; isteyen herkesin bir aile sağlığı merkezinde, belirlenen bir muayenehaneyi seçebildiği bilgisinin verildiği sistemle ilgili olarak hala eksiklik yaşanması durumunda devlet memuru olan pratisyen hekim ve aile hekimliği uzmanlarından hekim ihtiyacını geçici olarak karşılanacağı İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’nce belirtiliyor. İstanbul’un idari açıdan 6 bölge ve 39 ilçeye ayrıldığı sistemde şu anda mevcut aile sağlığı merkezi sayısı 930 olarak bildiriliyor. Ve bu rakam oluşturulan yeni Aile Sağlığı Merkezleri’nin düzenlenmesine göre artıyor. Şu anda aile hekimliği sisteminde herhangi bir sevk zinciri yürürlüğe konulmadığı için İstanbul’da isteyen herkes istediği hastane veya semt polikliniğine başvurabiliyor. Aile hekimine yardımcı olabilmek için aile hekimlerinin aile sağlığı elemanı olarak adlandırılan ebe, hemşire, sağlık memuru ile anlaşabileceğinin bildirildiği sistemde aile sağlığı elemanlarının sözleşmeleri vali ile yapılıyor. Birbiri ile anlaşan doktor ve aile sağlığı elemanı ile aynı birimde çalışabiliyor. Bunun dışında Sağlık Bakanlığı’nın vermiş olduğu cari gider harcamaları ile aile hekimleri hizmetli, tıbbi sekreter ve gerekirse fazladan bir aile sağlığı elemanı ile anlaşabilecekleri ve iş yoğunluklarını azaltabilecekleri de İstanbul’da sistemin işleyişi hakkında verilen bilgiler arasında yer alıyor.
Sistemin İstanbul’da işleyişinin merkezi olan İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, İl Sağlık Müdürü Yardımcısı Dr. Savaş Başar şu bilgileri veriyor:
“İstanbul’da birinci basamak sağlık hizmetlerinin 1 Kasım tarihinden önce 1800 hekim ve 600 sağlık ocağı ile yürütülürken, 1 Kasım itibariyle ‘Aile Hekimliği Sisteminin’ başlaması ile birlikte 3300 hekim ve 750 Aile Sağlığı Merkezi ile sağlık hizmeti sunmaya başlandı.”
Sistemle ilgili yapılan tüm eleştiriler bir yana Dr. Savaş Başar Kartal İstanbul’un beklentilerin aksine az sorunlu olarak sisteme geçiş yaptığını ve var olan sorunların çözümü için üç aylık bir geçiş takvimi hazırladıklarını ve uygulamaya soktuklarını da bildiriyor.
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi Bozcalı ise aile hekimliği sisteminin birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi olduğu görüşünü savunarak konuyla ilgili şu açıklamalarda bulunuyor:
“1963 yılından bu yana uygulanan 224 sayılı sağlığın sosyalleştirilmesi yasası kapsamında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri, geliştirilip iyileştirileceğine çökertilmeye çalışılmış, finansman desteği kesilmiş, döner sermaye, performans sistemiyle ilk özelleştirme adımları atılmış nihayetinde sistematik olarak kamu tarafından sunulan sağlığın temel hizmeti yürümüyor gerekçesiyle özel muayenehanelere dönüştürülmüştür. Sağlık ocakları ve sağlık evleri eliyle yürütülen birinci basamak, bölge tabanlı, herkese ayrımsız, bütünlüklü, ekip anlayışıyla sunulan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ayrımı yapılmadan kamu tarafından finanse ediliyordu. Peki, birinci basamağın özelleştirmesiyle birlikte neler olacak? Sağlık ocağı sisteminin terk edilmesiyle verimlilik düşecek ve en önemlisi ekonomik maliyeti artacaktır. Dolaysıyla ‘Aile Hekimliği Sistemi’, birinci basamak sağlık hizmetlerini paralı hale getirecek, halkın temel sağlık hizmet alımında eşitsizlikler yaratacak, bu nedenle özellikle uzun vadede toplum sağlığını önemli ölçüde olumsuz etkileyeceğini söylemek mümkündür.”
Aile hekimliği sisteminin oturması halinde sağlıkla ilgili çok değerli bir veri bankası oluşturulabileceği şüphesiz bir gerçek. Ama işletme mantığı ile yürütülen, günde 40-50 hastaya bakılmadığında iş güvencesi sekteye uğrayabilecek olan, bu ortamda hastasına yeteri kadar vakti ayıramayan özverili hekimlerin girdiği çıkmazı da sanıyoruz düşünmek gerekiyor.
Yararlanılan kaynaklar:
aile hekimliğinin tarihçesi
Nabız Dergisi Web Sitesi
İstanbul Sağlık Müdürlüğü
“Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” Resmi Gazete’nin 30 Aralık 2010 tarihli sayısında yayımlandı. Aile hekimliği uygulaması çerçevesinde sözleşmeli olarak çalıştırılanlar ile aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarını kapsayan yönetmelik, 24 Kasım 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 8. maddesine dayanılarak hazırlandı. Yönetmeliğe göre, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili olup tıpta uzmanlık eğitimi mevzuatına göre aile hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve tabipler aile hekimi olabiliyor. Sağlık meslek liseleri veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik, sağlık memurluğu (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyenliği bölümlerinden mezun olanlar ise aile sağlığı elemanı olarak görev yapabiliyor.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının 75 yaşından gün almamış olmaları gerekiyor. 65 yaşın üzerinde olanlar ile sözleşme imzalanabilmesi için, sağlık durumunun aile hekimi ve aile sağlığı elemanı görevini yapmasına engel teşkil etmeyeceğine ilişkin Sağlık Kurulu raporu alma şartı aranacak. Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmeleri, Bakanlık adına imzalamaya ve sözleşmeleri sona erdirmeye vali yetkili olacak. Vali, sözleşme yapma yetkisini, vali yardımcılarından birine veya il sağlık müdürüne devredebilecek.
Sözleşmenin süresi ve dönemi en fazla iki mali yıl olarak belirlenmiş durumda.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında, bilimsel faaliyetler ve telif hakları hariç olmak üzere, mesleklerinin icrasından menfaat temin edemeyecek. Sanatsal ve sportif faaliyetler dışında esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamayacak. Herhangi bir yerde hizmet akdi ile çalışamayacak. Ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamayacak, ticari mümessil, ticari vekil, kolektif şirketlerde ortak veya komandit şirketlerde komandite ortak olamayacak. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, görevlerini haftalık çalışma süresi 40 saatten az olmamak kaydıyla, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde yerine getirmekle zorunlu olacak. Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, 6 aylık aralıklarla denetlenecek. Sözleşme, ölüm halinde veya tabi olduğu mevzuata göre zorunlu olarak emekli olması gerekenlerin sözleşmeleri, herhangi bir işleme gerek kalmaksızın sona erecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sözleşmesi, vali tarafından herhangi bir ihbar veya ikaza gerek duyulmadan, “Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla süreyle (aylık yapılan üçüncü bildirimde) bin kişinin altına düşmesi” halinde sona erdirilecek. Bunun dışında, kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında, yüksek disiplin kurullarınca verilen Devlet Memurluğundan çıkarma cezasına veya sözleşmenin sona erdirilmesine dair kararın valiliğe bildirilmesi, çalışanın kadrosu veya pozisyonundan istifa etmesi, mücbir sebepler hariç, özürsüz olarak kesintisiz 10 gün görev başında bulunulmaması, sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde 180 günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi, eczane veya medikal firmaları, beşerî ilaç firmaları veya özel sağlık kuruluşları gibi mesleği ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişilerinin temsilcileri ile etik dışı haksız çıkar ilişkisinde bulunulduğunun tespit edilmesi, menfaat karşılığında gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlendiğinin tespit edilmesi, gözaltına alınması veya tutuklanması halinde görevi başında bulunamama süresinin sekiz haftayı aşması gibi durumlarda da sözleşmeleri fesih edilecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik ve sair sebeplerle iki ay önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilecek. 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe giren yönetmeliğe göre yönetmelikte yer alan geçiş hükümlerine göre de aile hekimliği uygulamasına geçen illerde, aile hekimlerine ilin uygulamaya geçtiği tarihten itibaren 6 ay süreyle, tavan ücretin yüzde 100’ü herhangi bir kritere bağlı olmaksızın aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek. Sayıştay’ın görüşü alınarak hazırlanan bu Yönetmelik, 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe girdi. Yönetmelikle, 27 Haziran 2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırıldı.
Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik
’’Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik’’ Resmi Gazete’nin 30 Aralık 2010 tarihli sayısında yayımlandı. Aile hekimliği uygulaması çerçevesinde sözleşmeli olarak çalıştırılanlar ile aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarını kapsayan yönetmelik, 24 Kasım 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 8. maddesine dayanılarak hazırlandı. Yönetmeliğe göre, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili olup tıpta uzmanlık eğitimi mevzuatına göre aile hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve tabipler aile hekimi olabiliyor. Sağlık meslek liseleri veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik, sağlık memurluğu (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyenliği bölümlerinden mezun olanlar ise aile sağlığı elemanı olarak görev yapabiliyor.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının 75 yaşından gün almamış olmaları gerekiyor. 65 yaşın üzerinde olanlar ile sözleşme imzalanabilmesi için, sağlık durumunun aile hekimi ve aile sağlığı elemanı görevini yapmasına engel teşkil etmeyeceğine ilişkin Sağlık Kurulu raporu alma şartı aranacak. Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmeleri, Bakanlık adına imzalamaya ve sözleşmeleri sona erdirmeye vali yetkili olacak. Vali, sözleşme yapma yetkisini, vali yardımcılarından birine veya il sağlık müdürüne devredebilecek.
Sözleşmenin süresi ve dönemi en fazla iki mali yıl olarak belirlenmiş durumda.
Sözleşmeli olarak çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında, bilimsel faaliyetler ve telif hakları hariç olmak üzere, mesleklerinin icrasından menfaat temin edemeyecek. Sanatsal ve sportif faaliyetler dışında esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamayacak. Herhangi bir yerde hizmet akdi ile çalışamayacak. Ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamayacak, ticari mümessil, ticari vekil, kolektif şirketlerde ortak veya komandit şirketlerde komandite ortak olamayacak. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, görevlerini haftalık çalışma süresi 40 saatten az olmamak kaydıyla, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde yerine getirmekle zorunlu olacak. Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, 6 aylık aralıklarla denetlenecek. Sözleşme, ölüm halinde veya tabi olduğu mevzuata göre zorunlu olarak emekli olması gerekenlerin sözleşmeleri, herhangi bir işleme gerek kalmaksızın sona erecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sözleşmesi, vali tarafından herhangi bir ihbar veya ikaza gerek duyulmadan, “Aile hekimine kayıtlı kişi sayısının aralıksız iki aydan fazla süreyle (aylık yapılan üçüncü bildirimde) bin kişinin altına düşmesi” halinde sona erdirilecek. Bunun dışında, kurumundan aylıksız veya ücretsiz izinli sayılanlar hakkında, yüksek disiplin kurullarınca verilen Devlet Memurluğundan çıkarma cezasına veya sözleşmenin sona erdirilmesine dair kararın valiliğe bildirilmesi, çalışanın kadrosu veya pozisyonundan istifa etmesi, mücbir sebepler hariç, özürsüz olarak kesintisiz 10 gün görev başında bulunulmaması, sağlık sebebiyle bir sözleşme döneminde 180 günü aşan süreyle görevin ifa edilememesi, eczane veya medikal firmaları, beşerî ilaç firmaları veya özel sağlık kuruluşları gibi mesleği ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişilerinin temsilcileri ile etik dışı haksız çıkar ilişkisinde bulunulduğunun tespit edilmesi, menfaat karşılığında gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlendiğinin tespit edilmesi, gözaltına alınması veya tutuklanması halinde görevi başında bulunamama süresinin sekiz haftayı aşması gibi durumlarda da sözleşmeleri fesih edilecek. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik ve sair sebeplerle iki ay önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilecek. 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe giren yönetmeliğe göre yönetmelikte yer alan geçiş hükümlerine göre de aile hekimliği uygulamasına geçen illerde, aile hekimlerine ilin uygulamaya geçtiği tarihten itibaren 6 ay süreyle, tavan ücretin yüzde 100’ü herhangi bir kritere bağlı olmaksızın aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek. Sayıştay’ın görüşü alınarak hazırlanan bu Yönetmelik, 1 Ocak 2011 tarihinde yürürlüğe girdi. Yönetmelikle, 27 Haziran 2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik yürürlükten kaldırıldı.
Aile Hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesidir
İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Fethi BOZÇALI “Aile Hekimliği Sistemi” ile ilgili şunları söylüyor: Aile Hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesidir. 1963 yılından beri uygulanan 224 sayılı sağlığın sosyalleştirilmesi yasası kapsamında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri, geliştirilip iyileştirileceğine çökertilmeye çalışılmış, finansman desteği kesilmiş, döner sermaye, performans sistemiyle ilk özelleştirme adımları atılmış nihayetinde sistematik olarak kamu tarafından sunulan sağlığın temel hizmeti yürümüyor gerekçesiyle özel muayenehanelere dönüştürülmüştür. Sağlık ocakları ve sağlık evleri eliyle yürütülen birinci basamak, bölge tabanlı, herkese ayrımsız, bütünlüklü, ekip anlayışıyla sunulan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ayrımı yapılmadan kamu tarafından finanse ediliyordu. Peki, birinci basamağın özelleştirmesiyle birlikte neler olacak? Sağlık ocağı sisteminin terk edilmesiyle verimlilik düşecek ve en önemlisi ekonomik maliyeti artacaktır. Dolaysıyla “Aile Hekimliği Sistemi”, birinci basamak sağlık hizmetlerini paralı hale getirecek, halkın temel sağlık hizmet alımında eşitsizlikler yaratacak, bu nedenle özellikle uzun vadede toplum sağlığını önemli ölçüde olumsuz etkileyeceğini söylemek mümkündür. Pratisyen hekimler, ülkemizde birinci basamağın motor gücü olmuşlardır. Yıllardır sağlık ocaklarında toplumun temel sağlığının korunması ve iyileştirilmesinde görev alan pratisyen hekimler, ekip arkadaşlarıyla birlikte sundukları hizmetlerle, bebek ölümleri azalmış, kızamık gibi öldürücü virüsler elimine edilmiş, kuş gribi gibi salgınlar kontrol altına alınabilmiş, sağlıklı, uzun yaşam süreleri artmıştır. Şimdi aile hekimliği, sistemde pratisyen hekimler dışında diğer tüm hekimlerin çalışmasına olanak tanımıştır. Böylece yıllardır bu alanda bu hizmeti başarıyla veren pratisyen hekimlerin mesleki birikimleri sorgulanmaya başlanılmış, birinci basamakta çalışma deneyimi olmayan meslektaşlarımızda bu alanda çalıştırılmaya başlanılmıştır. Türk Tabipler Birliği Genel Pratisyenlik Enstitüsü 1995 ten beri birinci basamakta çalışan pratisyen hekimleri, kendi yetiştirdiği eğiticileriyle, hazırladığı temel ve klinik modüller eğitim programıyla eğitmeye çalışmıştır. Avrupa da aile hekimi ya da genel pratisyenlik adıyla birinci basamakta çalışan hekimler, TTB-GPE benzer bir eğitim sürecinden geçmektedirler. Bizim önerimiz yıllardır emek vererek geliştirdiğimiz eğitim sisteminin tüm alana uygulanmasıdır. Hekimler bu sistemde güvenceli çalışamayacaklar, yani sözleşmeli çalışacaklar. Ekibe dayalı çalışma şanslarını yitirecekler, özel muayenehane işleten her hekim gibi türlü bürokratik işlerle uğraşırken, ekonomik kaygıları artacak. Diğer sağlık çalışanları da benzer kaygılar taşıyacak. Ayrıca sosyal güvencelerin ne olacağı, ilerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından finanse edilecek sistemin çalışanların ücretlerini azaltıp azaltmayacağı, emekli maaşlarına ücretlerinin ne oranda yansıyacağı gibi türlü kaygılar giderek artmaktadır. Hastalar aslında şimdiden şok olmuş durumda bir kere sevk zinciri yok, Aile hekiminin istediği basit bir akciğer grafisi için hastanelere gidip kuyrukta beklemek zorunda kalıyorlar. Hekimlerin evlerine geleceği, 24 saat hizmet verileceği söylemlerin gerçek olmadığı bir yana hastaların kendi aile hekimlerini bile bulmada zorlandıkları her gün ayrı bir sorun olarak yaşanmaktadır... Bir sonraki adım maalesef hastalardan alınacak muayene katkı paraları olacaktır. İstanbul nüfus ve yerleşkesi açısından ciddi sıkıntılar arz etmekte. 940 Aile Sağlığı Merkezi planlayan Sağlık Bakanlığı ilk ayda 100 ASM’yi iptal etti. Yine yaklaşık 350 ASM’nin yeri yokken bu yerlerin hekimler tarafından bina kiralama yoluyla giderilmesi tıkanmış durumdadır. Bazı yerlerde hekimler hemşire-ebe olmadan tek başına çalışmak zorunda bırakılmış, kadrolar iptal edilmesine rağmen 213 aile hekimi ataması yapılamamıştır Eksik bulunan aile hekimi sayısı bir Malatya iline denk düşmektedir. Yaklaşık 1.500 bin insanın aile hekimi ve hemşiresi halen yoktur. Bu bölgeler Sultangazi, Bağcılar, Esenler gibi sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerden oluşmaktadır.
Sistemle ilgili tartışılan olumsuz yanlara yönelik İstanbul Tabip Odası olarak çok basit çözüm önerileriniz vardır ve onlar şunlardır:
1. Kiralanan veya geçici hizmet verilen mekânların Sağlık Bakanlığı tarafından kalıcı mekânlarda verilecek hizmet yerler haline dönüştürülmesi, onarıma ihtiyacı olan yerlerin tamir edilmesi
2. Özellikle hemşire/ebe ihtiyacı olan ASM’lerde personel açığının hızla giderilmesi
3. Sağlık çalışanların sözleşmeli çalıştırılmasından vazgeçilmesi, kamu personeli haline dönüştürülmesi
4. Aile hekimlerinin, TTB-GPE’nin hazırladığı genel pratisyenlik eğitim sürecinden geçirilerek bu alanda çalışacak hekimlerin mesleki bilgi ve birikiminin güçlendirilmesi
5. Zorunlu sevk zincirinin kurulması
6. Tanıya yarımcı olacak laboratuvar ve görüntüleme ihtiyaçlarının yerinde sağlanması
7. Aile planlaması gibi performans dışı hizmetlerin önemsenmesi
Geçiş dönemi eğitimleri organize edilmiştir
İstanbul İl Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Savaş Başar KARTAL konuyla ilgili olarak şunları söyledi:
Sağlık hizmetlerinin etkili ve verimli sunumu, hizmetin uygun basamakta verilmesidir. Gelişmiş ülkelerde koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi ve rehabilite edici hizmetlerinin bir arada yürütüldüğü birinci basamak sağlık sistemlerinin çağdaş bir yaklaşımla yeniden revize edilip sağlık hizmetine ulaşılabilirliğinin arttırılarak toplumun tüm katmanları tarafından kabul görmesinin sağlanması hedeflenmiştir. Aile hekimliği sistemi, bireye yönelik bir sistemdir. Birey, bu sistemde kendi hekimini seçebilmekte, kolay ulaşabilmekte ve danışabilmektedir. Aile hekimliği sisteminde ortalama 3500 kişiye bir hekim düşmektedir. İstanbul’da birinci basamak sağlık hizmetleri 1 Kasım tarihinden önce 1800 hekim ve 600 sağlık ocağı ile yürütülürken 1 Kasım itibariyle Aile Hekimliği sisteminin başlaması ile birlikte 3300 hekim ve 750 Aile Sağlığı Merkezi ile sağlık hizmeti sunmaya başlamıştır. Bu çok büyük bir gelişmedir. Kısa vadede sağlık hizmet sunumunda ve hizmete ulaşmada artış sağlanmıştır. Uzun vadede ise anne karnındaki fetustan ailenin en yaşlısına kadar bütün aile fertlerinin sağlık sorunlarının tek bir hekim tarafından izlenebilecektir. Bu sayede hekim koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici yönleri ile birlikte sağlık konularında aileye yol gösterecek ve onların haklarını savunan kişi konumunda olacaktır. Öte yandan gereksiz muayenelerin ve gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiş olacaktır. 24.11.2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun uyarınca; Aile Hekimi; kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekanda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiptir demektedir. Aile hekimliği uzmanı tıp fakültesinden sonra 3 yıllık uzmanlık eğitimi alan hekimi tanımlamaktadır. Pratisyen hekim ise ülkemizde yıllardır birinci basamak sağlık hizmeti veren tıp doktorlarıdır. Sağlıkta yeniden yapılanma projesi çerçevesinde birinci basamakta çalışmak isteyen ve halen bu alanda özel uzmanlık eğitimi almamış hekimlerin bir defaya özgü aile hekimliği prensiplerine uygun bir geçiş eğitimine tabi tutulmaları kararlaştırılmış ve geçiş dönemi eğitimi organize edilmiştir. Geçiş dönemi eğitimi öncelikle aile hekimliği disiplininin temel özelliklerini içeren bir adaptasyon eğitimi ve esas olarak görev yerlerinde 1 yıllık eğitimi içermektedir. Diplomasız hekim bulunmamaktadır. Sağlık ocağı sisteminde hizmet sunumu bölge bazlı idi. Aile hekimliğinde dinamik nüfus esaslı hizmet verilmektedir. Aile hekimliği sisteminde belli bir zaman diliminden sonra hekim ve yardımcı sağlık personeli kendilerine bağlı nüfusu şahsen tanıma olanağına sahiptir. Bu bağlamda nüfuslarının tüm sağlık sorunlarını en ayrıntılı bir şekilde bilme ve çözüm üretebilme yeteneğine sahip olmaktadırlar. Hastalar açısından da dertlerine derman olabilecek, kendilerini tanıyan, sağlık sorunlarını bilen tek bir hekim ve hemşire tarafından bakımlarının yapılması ve güven ort*****n yaratılmış olması beraberinde hasta memnuniyetini de sağlamaktadır. İstanbul beklentilerin aksine az sorunlu olarak sisteme geçiş yapmıştır. Var olan sorunların çözümü içinde üç aylık bir geçiş takvimi hazırlanmış ve uygulamaya sokulmuştur.
Kendimizi bir kaosun içinde bulduk
Acıbadem Aile Sağlığı Merkezi Aile Hekimi Uz. Dr. Ece Ülker ÖZTÜRK sistem hakkında şunları söyledi: Ben uzman bir aile hekimi olarak çalışmış olduğum merkeze gerçekten hastalarımla aile ilişkisi kuracağım diye geldim. Bence hastalar ağır iş yükünden dolayı hastanelerde takipsiz ve sahipsiz kalabiliyorlar. Bu sistemle aslında öncelikle böyle hastaları sahiplenecek ve gereksiz harcamaların önüne geçebilecekmişiz gibi görünüyordu. Fakat sisteme hazırlıksız girildiğini düşünüyorum. Tabiri caizse kendimizi bir kaosun içinde bulduk. Bunun sebepleri arasında şunların yer aldığını düşünüyorum ki öncelikle sisteme ismini veren aile hekimliği ihtisası eritildi ve değersizleştirildi. Sisteme “aile hekimliği sistemi” denildi. Fakat sistemin içindeki aile hekimi oranına bakıldığında, 3000 hekime 200 aile hekimi olduğunu görüyoruz. Bu da aile hekimi uzmanlarının almış olduğu ihtisası bir anlamda yok saydı diye düşünüyorum. Hasta dağılımında da uzman hekim ile pratisyen hekim farklılığının öne çıkmasına sebep oldu. Bu durumun beraberinde her iki hekim grubu açısından da can sıkıcı bir durum yaratmasından endişe ediyorum. Bizler meslektaşlarımız arasında bu tür sıkıntılı durumları yaşamamalıyız. Benim çalıştığım merkezde diğer hekim arkadaşlarımla son derece uyumlu ve işbirliği içinde çalışıyoruz. Ama güncel duruma bakıldığında, artık aile hekimliği uzmanlığı yok aile hekimliği sistemi var. Tabii ki yıllardır sahada çalışan bir pratisyen hekimin tecrübesi göz ardı edilemez ama hiçbir kurs da ihtisasta geçirdiğimiz senelerin yerini maalesef tutamaz. Öte yandan hastaları sisteme hazır hale getirmek bizim işimiz olmamalıydı. Bu nedenle devletin üzerine düşen önemli görevleri olduğunu düşünüyorum. Devletin sistemin yükünü tüm detaylarıyla doktorunun üzerine yükleyip bizleri ortada bıraktığı kanısındayım. Sayı yetersizliğinden dolayı bazı hastaların başta aile hekimleri atanmamıştı. Bu hastalara misafir hasta olarak baktığımız halde yaratılmış olan karmaşanın sorumlusu da bizler gibi göründük. Devlet aslında bizlere hastası hazır bir muayenehanecilik vermiş oldu. Ben muayenehanecilik yapmayı bilmiyorum ve bilmekte istemiyorum. Ayrıca, özelleştirmeye gidilmesi de doktor için birçok detayı da beraberinde getirdi. Örneğin çalıştığımız sağlık ocaklarının kirasını, çalıştırdığımız personelin maaşını, elektrik su faturasını, vergiyi ödememiz gibi. Bunlar zaman, enerji alan ve bilmediğimiz şeyler. Bir anlamda hekimlik yapmak detay kaldı. Ben sadece gerçekten mesleğimi, aile hekimliğini yapmak istiyordum. Bir başka konuda maddi ve sosyal güvence anlamında ne durumda olduğumuz. Şu anda her şey belirsizliklerle dolu. Bizi rahatsız eden önemli bir konu da sağlık ocaklarının yıllar boyunca bir reçete yazma yeri haline getirilmiş olması ve hastalarımızın hala bizden bunu bekliyor olmaları. Oysa bu küçük merkezler bir takip ve tedavi merkezi olmalı ki biz bunun için uğraşıyoruz. Bunu anlatmak ve yerleştirmek sandığımızdan daha uzun zaman alacak gibi geliyor bana. Yerleşmiş kalıpları yıkmak ve yeni bir sistemi hastaların desteği ile kurmak çok kolay değilmiş, fakat yine de bunu hedefliyoruz her şeye rağmen...
Uzmanlık eğitimi için gereken kadrolar hızlıca oluşturulmalıdır
İstanbul Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşe PALANDÜZ’ün değerlendirmeleri şöyle:
Ülkemizde Aile Hekimliği uygulaması Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde 2005 yılında Düzce ilinde başlamıştır. 2010 yılı sonunda bütün ülkeye yayılması sürecinin sonuna ulaşıldı. Bunun sağlık sisteminde yapılan köklü bir değişiklik olduğunu görüyoruz. Bu değişiklikler kısa ve uzun vadede etkilerini gösterecektir. Elbette böyle geniş çaplı bir değişim uygulamanın taraflarında endişeye yol açabilir. Çünkü alışkanlıkların değişmesi zordur. Ayrıca bir şeyleri düzeltirken iyi giden şeylerin bozulması riski de değişikliklerin önyargıyla karşılanmasına yol açar. Temel sağlık sorunlarının öncelikli olarak çözülmesi, kaliteli ve ulaşılabilir sağlık hizmeti sunmak ve bunu maliyet etkin bir şekilde yapmak hedefleniyorsa birinci basamak sağlık hizmetinin önemi büyüktür. Aile hekimliği, uygulama alanı birinci basamak sağlık hizmetleri olan tıp disiplinidir. Kişilere yaş ve cinsiyet gibi ayrımlar gözetmeden sürekli ve çok yönlü sağlık hizmeti veren uzmanlık alanıdır. Gereğinde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları arasında köprü oluşturur, böylece sağlık hizmetinin kesintisiz devamı sağlanır. Tıbbın hızlı gelişimi, bilgi ve teknoloji kullanımında artış, uzmanlık alanlarının bölünüp sayıca artması, sağlığa ayrılan bütçenin sınırlı olması gibi nedenlerle temel sağlık sorunlarına öncelikli yaklaşımı ilke edinen, bireylerin sağlık sistemiyle ilk temas noktasını oluşturacak ve devamında da düzenleyici rol üstlenecek bir uzmanlık alanına ihtiyaç duyulmasıyla ortaya çıkmıştır. Ülkenin gelişmişlik düzeyini yansıtan sağlık parametrelerinde iyileşme sağlanabilmesi ancak temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ile mümkün olur. Aile hekimliği uygulaması birinci basamak sağlık hizmetinin en maliyet etkin şekilde verilebilmesine olanak hazırlamaktadır. Sağlık kayıtlarının hekim tarafından düzenli bir şekilde tutulması güvenilir istatistiksel verilerin elde edilmesine de olanak sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetinin olması gerektiği gibi verilmesi ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetini de rahatlatacaktır. Hastane kapılarındaki hasta yükü azalacak, buralardaki hizmetin kalitesi artacaktır. Bu durum üniversite hastanelerinde de ücretlendirme politikalarında yapılacak akılcı değişikliklerle eğitim ve bilimsel araştırmalara ağırlık verme fırsatına çevrilmelidir. Aile hekimliğinin ülkemizde bir uzmanlık alanı olarak tanınması 1983’te Tababet Uzmanlık Tüzüğünde yer alması ile gerçekleşmiştir. Uzmanlık eğitiminin fiili olarak başlaması ise 1985 yılında mümkün olmuştur. Ne yazık ki aile hekimliği disiplininin gelişme süreci ağır olmuş, aile hekimliğine hak ettiği önem verilmemiş, aile hekimliği uzmanlarının sayısı istenilen rakamlara ulaşamamıştır. Aile hekimliği uygulamasına geçildiğinde Sağlık Bakanlığı uzman sayısındaki yetersizliği uzman olmayan hekimlerle kapatmak durumunda kalmıştır. İsteyen hekimlere 5-7 gün süren ‘1. aşama uyum eğitimi’nden sonra sertifikalar verilmiş ve hizmet puanları esasına dayanılarak Aile Sağlığı Merkezlerine yerleştirilmişlerdir. Bu hekimler görevlerini sürdürmekte iken ‘2. aşama uyum eğitimleri’ne de başlanılmıştır. 1. aşama uyum eğitiminde aile hekimliği hakkında farkındalık hedeflenirken 2. aşama uyum eğitimi hekimlerin uygulamada yer alırken yararlanacakları bazı temel mesleki bilgileri içermektedir. Ancak ağırlıklı olarak sanal ortamda verilen bu eğitimin uzmanlık eğitiminin yerini tutmasını beklemiyoruz. Elbette uyum eğitimleri uzmanlık eğitiminin alternatifi değildir. Ama ülkemizde aile hekimliği uzmanlarının sayısı bu kadar azken sistemi yalnız uzmanlar üzerinde yürütmek de mümkün görünmemektedir. Aile hekimliği bütün dünyada genç bir uzmanlık dalı olduğuna göre başka ülkelerin bu sorunu nasıl çözdüğünü incelemek bize de sorunu çözecek ipuçları verebilir. Gerçekten Avrupa ülkelerinde aile hekimliği uygulamasının başlaması ile benzer sorunlar yaşanmıştır; aile hekimliği uzmanlarının sayısı yetersiz kaldığı için uzman olmayan hekimler de sisteme dahil edilmişlerdir. 1986 yılında Avrupa Konseyi, Avrupa Topluluğu ülkelerinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin 1 Ocak 1995’ten itibaren bu konuda uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğini karara bağlamıştır. Başlangıçta aile hekimliği uzmanlığı için tıp fakültesinden mezun olduktan sonra 2 yıllık bir eğitim uygun görülmekle beraber, sonradan Avrupa Birliği üye ülkelerinde bu sürenin 3 yıla çıkartılması kabul edilmiştir. Burada önemli olan ileriye dönük olarak 1. basamakta çalıştırılacak hekim sayısının iyi belirlenmesi ve buna uygun sayıda aile hekimliği uzmanının hızla yetiştirilmesidir. Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda çalışmaları vardır. Bugün yaklaşık 3500 nüfusa bir aile hekimi pozisyonu belirlenirken 2020’ler için 2000 kişiye bir aile hekimi verilmesinden söz ediliyor. Bu da yaklaşık 40.000 aile hekimi anlamına geliyor. Şimdi sorulması gereken soru aile hekimliği uzmanlarının sayısını bu değere ulaştırmaya yönelik girişimlerin hangi aşamada olduğudur. Sağlık Bakanlığı yetkilileri de bu sorunun farkında olduklarını ve olanaklar el verdiğince aile hekimliği uzmanlık eğitimi için yeterli sayıda kadro teminine çalışıldığını ifade ediyorlar. Aile hekimliği uygulamasında yeni atamalarda yalnız aile hekimliği uzmanlarına yer verileceği güne kadar bir “geçiş dönemi” yaşayacağız. Geçiş döneminin ne zaman biteceği önce